六、治疗

六、治疗

（一）针对病因治疗

1.糖尿病的控制

积极严格地控制血糖可预防和延缓糖尿病神经病变发生，并防止其进一步恶化，同时应注意调控血脂和血压等达标以及戒烟等。

2.神经修复营养药物

神经修复营养药物常用的有甲钴胺、神经生长因子等。

3.改善神经微循环药物

周围神经血流减少是导致糖尿病神经病变发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善糖尿病神经病变的临床症状。改善神经微循环药物有：血管扩张剂，如前列腺素E1、己酮可可碱、胰激肽原酶；抑制血小板聚集药物，如阿司匹林、贝前列素钠、西洛他唑、活血化瘀类中药等；改善血液高凝状态药物，如巴曲酶。

4.其他

神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和γ-亚麻酸等。

（二）针对神经病变的发病机制治疗

1.抗氧化应激药物

丙酮酸脱氢酶系的辅助因子a-硫辛酸是目前临床常用的一种抗氧化剂。其可通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，加快神经传导，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能从而改善神经感觉症状和神经传导速度。

2.还原酶抑制剂通过作用于醛糖还原酶而抑制多元醇通路

常用药物为依帕司他。依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，还可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃轻瘫、糖尿病性功能障碍和瞳孔光反射减退。

3.改善细胞能量代谢药物

乙酰左卡尼汀由肉碱乙酰转移酶催化生成，该药可促进细胞能量合成。乙酰左卡尼汀通过刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性作用等，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到减轻痛觉过敏的作用。乙酰左卡尼汀能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。

（三）自主神经病变的治疗

1.直立性低血压

首先，去除导致直立性低血压的潜在原因，利尿剂、抗高血压药、抗心绞痛药和抗抑郁药是最常见的诱因。应注意适当抬高床头、缓慢起立、穿弹力袜。在症状较重的病例中，可能需要药物治疗，米多君和屈昔多巴可用于治疗。此外，患者仰卧位血压较高时，可考虑在就寝时使用短效降压药（如卡托普利、可乐定等）。(https://www.daowen.com)

2.胃轻瘫

低纤维、低脂肪膳食，少食多餐，避免使用减弱胃肠动力的药物，可考虑短期使用胃动力药（如多潘立酮、甲氧氯普胺等）。

3.糖尿病神经原性膀胱

对无力性膀胱可下腹按摩助膀胱排空，较重症尿潴留可导尿或留置导尿，必要时膀胱造瘘。

4.勃起功能障碍

治疗勃起功能障碍除了控制其他危险因素（如高血压和血脂异常）外，以改善自主神经功能为主，主要治疗药物为5型磷酸二酯酶抑制剂。经尿道前列腺素海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量，同时应配合心理治疗。

（四）疼痛管理

治疗糖尿病痛性神经病变的药物包括以下几种。

1.抗惊厥药

抗惊厥药包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林或加巴喷丁可以作为初始治疗药物，改善症状。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。

2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物主要的作用机制为抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。其中，度洛西汀被认为是有效的痛性DSPN治疗药物。文拉法辛虽然对痛性DSPN有一定治疗效果，但目前并未获批。度洛西汀和普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。

3.三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。阿米替林是最常用的三环类药物，但因其具有较高的产生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。

4.阿片类药物

阿片类药物（曲马多和羟考酮）由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物不推荐作为治疗痛性神经病变的一、二线药物。

5.局部用药

局部外用的8%辣椒素贴片Qutenza可用于成人糖尿病患者痛性DSPN的治疗。利多卡因贴剂可以显著减少疼痛，提高患者生活质量。