四、临床表现

四、临床表现

（一）DSPN

DSPN一般表现为双侧对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

大神经纤维病变主要表现为麻木、位置觉异常，查体发现踝反射、振动觉、压力觉减弱或缺如。

小神经纤维病变主要表现为疼痛、灼烧感、电击感、刀刺感，查体发现温度（冷/热）鉴别及针刺感减弱或缺如。

（二）自主神经病变

糖尿病患者自主神经受累很常见。相当一部分患者并无症状，仅通过自主神经检查发现有自主神经受累。一部分患者仅一或两个系统受累，也有不少患者有多系统的自主神经受累。

1.CAN

（1）心率异常

心率异常主要有两种表现：一是静息时心动过速，二是固定心率。固定心率比较少见，固定是相对的，指对各种刺激时心率的变化明显比常人少。也有的糖尿病患者表现有夜间心率减慢不明显。

（2）直立性低血压

直立性低血压指由卧位改变为站立位时收缩压下降超过30 mmHg。直立性低血压症状包括姿势性无力、头晕、视力障碍甚至晕厥，但有直立性低血压不一定有症状。如同时使用利尿剂、血管扩张剂、三环类抗抑郁药或胰岛素等药物治疗时可促进症状发生及加重。直立性低血压患者还可出现血压昼夜变化消失，夜间可出现仰卧位高血压以及餐后低血压。

（3）无痛性心肌梗死

无痛性心肌梗死为心血管系统自主神经功能障碍最严重的表现。由于自主神经损害，即使严重的心肌缺血也无心绞痛的症状。(https://www.daowen.com)

（4）猝死

患有严重自主神经病变的糖尿病患者中，有呼吸、心搏骤停的事件发生。

2.胃肠系统

自主神经病变可累及整个胃肠道，即使放射学检查可以看到异常，临床上也常无症状，如有症状也常常非特异而且多变。胃肠道自主神经病变的主要临床表现包括食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。其中，胃轻瘫主要表现为恶心、呕吐、早饱、腹胀感及上腹疼痛。

3.泌尿生殖系统

糖尿病自主神经病变可引起膀胱功能障碍，患者早期常无症状，只表现为排尿间隔增长，清晨尿量增大，逐渐出现尿流变弱，排尿时间延长，排尿时需用力，晚期出现尿潴留及溢出性尿失禁，并容易并发尿路感染。生殖系统表现为男性患者性欲减退或阳痿，女性患者性功能障碍一般较轻微。

4.泌汗功能障碍

泌汗功能障碍主要表现为多汗症或无汗症，出汗减少可导致糖尿病患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险。

5.无症状低血糖

对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长。

6.瞳孔异常

有研究发现，CAN患者的瞳孔反应显著下降，主要表现瞳孔直径减小、对可卡因和磷脂酰胆碱测试的反应减弱、使用滴眼液后瞳孔大小不等。