六、治疗

六、治疗

糖尿病伴冠心病患者的治疗中，除了糖尿病本身的治疗外，冠心病的治疗包括生活方式干预、药物治疗、冠脉血运重建术等方法。糖尿病对冠心病的影响程度与血糖水平、病程长短及其他心血管危险因素密切相关。首先是糖尿病本身的治疗，包括生活方式干预、口服药物及胰岛素等（详细见第六章糖尿病的治疗及其进展）。

（一）生活方式干预

生活方式干预包括戒烟、优化饮食结构及规律的有氧运动等。吸烟与糖尿病大血管病变及微血管病变发生有关，还促进T2DM的发生，所以应该把戒烟作为糖尿病及糖尿病冠心病的常规治疗。饮食治疗和有氧运动可以调节血脂水平、降压，降低体重及血糖水平，还因此而降低冠心病的危险因素发生率。

（二）药物治疗

1.抗血小板治疗

血小板在冠脉病变的发生发展中发挥重要作用。通过抑制血小板功能可以减少心肌梗死及猝死的发生，改善预后。目前临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

2.抗凝治疗

对于稳定型心绞痛合并房颤和急性冠脉综合征患者在没有禁忌证情况下，应进行抗凝治疗。临床抗凝药物可选普通肝素和低分子量肝素，因低分子量肝素不需要监测凝血，使用方便，患者易接受，是抗凝治疗的首选药物。

3.硝酸酯类药物

硝酸酯类药物可以通过在内皮细胞转化为一氧化氮（NO），后者可以增加cGMP，调节细胞内钙，使得血管平滑肌松弛，起到扩张血管作用，可扩张静脉及动脉血管，降低心脏前后负荷，扩张冠状动脉，有利于缺血性心肌的血灌注。此外，硝酸酯类药物还具有抗血小板及抗血栓作用。临床常用药物为硝酸甘油和硝酸异山梨酯。

4.β受体阻滞剂(https://www.daowen.com)

β受体阻滞剂通过阻断儿茶酚胺兴奋β受体，减慢心室率，减弱心肌收缩力及速度，降低血压，降低心肌耗氧量。β受体阻滞剂对于治疗稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛均有效，可以减少症状发作，防止运动及情绪激动诱发的心绞痛，改善患者的生活质量。

5.降压治疗

降压的目标是使糖尿病患者的收缩压＜130 mmHg，舒张＜80 mmHg。初始选择的药物应该减少糖尿病患者心血管事件，降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、受体阻断药、利尿药、钙通道阻滞药。

所有糖尿病患者的高血压治疗方案应该包括ACEI或者ARBs ；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，估算的肾小球滤过率（GFR）≥50 mL/（min·1.73 m2）加用噻嗪利尿剂，GFR ＜50 mL/（min·1.73m2）加用袢利尿剂。糖尿病患者优先选择非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫䓬），而不是二氢吡啶类药物。

6.钾通道开放剂

尼可地尔为钾通道开放剂，能激活钾通道开放，又有部分硝酸酯类活性，可扩张血管。该类药物可以明显减少稳定型心绞痛患者的主要冠脉事件的发生，但对于心源性死亡及非致死性心肌梗死所致危险性降低不明显。

7.其他药物

曲美他嗪，改善心肌能量代谢，有抗心绞痛的作用。临床已使用多年，但是并未在多数国家批准使用。能否改善稳定型心绞痛的临床预后，尚未确定。使用方法：口服，20 mg，每日3次。

（三）冠脉血运重建术

冠状动脉的血运重建指的是严重的冠心病患者重建血管，恢复血供。如果冠心病诊断明确，应进行侵入性干预，但在糖尿病患者冠状动脉疾病血管形成术包括经皮冠状介入和冠状动脉旁路移植术效果欠佳，再狭窄率较高、长期存活率更低，而药物洗脱支架可一定程度上改善糖尿病冠心病的预后。因此对糖尿病患者的冠心病重在预防。