四、治疗
胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的原长度和负重功能。应根据骨折类型和软组织损伤程度选择闭合治疗或手术治疗。闭合性胫腓骨骨折常采用非手术治疗，手法整复不困难。对稳定性者如横断、短斜形骨折复位后长腿石膏固定或小夹板固定。小夹板固定对较高位骨折不易维持复位。对于不易克服其短缩移位的不稳定性骨折可采用跟骨牵引。不稳定的长斜形、螺旋形骨折也可以用手术治疗。
（一）非手术治疗
1．稳定性骨折
无移位或整复后骨折面接触稳定，无侧向移位趋势的横断骨折、短斜形骨折，可用手法复位，石膏或小夹板固定。石膏固定采用长腿石膏管型固定，管型可分两段完成。先自足趾至胫骨结节完成小腿石膏管型，定型后完成至大腿根部。为防止小腿在管型内继续肿胀而出现骨筋膜室综合征及肿胀消退后需重换管型石膏的弊端，常常先用前后石膏托固定，待肿胀消退后，再换长腿石膏管型固定。膝关节应屈曲15°～30°，以利于控制旋转。屈曲过多，髌韧带紧张，将牵拉近端向前移位或成角。踝关节必须置于功能位，以防将来背伸受限。U型石膏夹板对小腿下1/3及踝关节骨折，或在中1/3部位愈合后期的骨折，均有良好的固定作用，中1/3骨折必须在X光片上出现连续性骨痂后，方可更换U型石膏夹板固定。由于胫腓骨骨折的移位多向前、内成角，所以U型石膏固定的小腿段是前内和后外的对夹，而非内、外的对夹，当移行于踝部时转为两侧并绕过足底，在小腿部向踝关节的移行部，其内侧板的前缘应向后翻转，以防踝关节背伸活动受限，同时也加强了夹板固定的坚固性。4周后，当骨折已有纤维性连结时，可将足底部石膏截除，使U型石膏夹板成为旋转侧方石膏夹板，以利踝关节活动。尤其对螺旋形骨折固定更好。
石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑形，固定确实。但包扎过紧可造成肢体坏死；包扎过松或肿胀消退及肌肉萎缩可致石膏松动，骨折必将发生移位。因此固定中期要随时观察，包扎过紧应及时剖开，发生松动应及时更换。一般3周左右更换一次石膏，总固定时间一般不超过12周。使用石膏固定必须严格遵守三点固定的原理。因为一侧的软组织铰链是维持骨折稳定的重要因素，利用石膏固定骨折时，必须利用这一稳定因素。在存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧的骨干上、下端各为一个力点。在石膏管型上只有准确塑出上述三点关系，才能稳定骨折（图2-1）。
图2-1 石膏管型固定
A．与小夹板局部固定；B．三点固定作用的比较
小夹板固定取内、外、后各1块，前侧2块夹板固定，并根据骨折端复位前移位的倾向性而放置适当的固定垫（图2-2），胫骨嵴严禁加垫，以防皮肤受压坏死。
图2-2 加压垫放置位置
A．斜形骨折；B．横断骨折达到解剖对位者；C．横断骨折未达到解剖对位者
需注意的是，不应通过加垫来矫正骨折的移位，加垫是用来矫正经过手法复位后的残余移位的。小夹板固定的优点是固定范围不超关节，膝、踝关节功能不受影响。但小夹板固定范围局限，压力不均匀，一般不适用于开放骨折。
无论是石膏固定或夹板固定，如患者不住院观察，必须向患者及家属交代注意观察足趾的颜色及皮肤感觉，防止发生骨筋膜室综合征。一般3 d后复查X线片，如位置满意，1周后再次复查X线片，以早期发现骨折移位，早期处理。
2．不稳定骨折
斜形、螺旋形或轻度粉碎的不稳定骨折，可在局部麻醉下行跟骨牵引，牵引穿针时跟骨内侧比外侧低1 cm（约有15°斜角）。因垂直牵引时，15°斜角变为平行，使跟骨轻度内翻的力量向上传导，集中在骨折部，骨折对位更稳定，并可以恢复小腿的生理弧度。牵引重量一般为4.6 kg，48 h内拍片，检查骨折对位情况。重叠移位纠正后应减至维持重量牵引，以免过牵。肿胀消退后用夹板固定，残余移位可用手法或改变牵引力线来矫正。4～5周，X线片示骨折端有骨痂出现，可解除牵引。对软组织损伤较重、肿胀明显的病例，牵引也可以作为术前的重要治疗方法。
在股神经加坐骨神经阻滞麻醉下，于跟骨结节处或胫距关节面上2.5 cm紧靠腓骨前缘沿垂直胫骨轴线穿针，行拔伸牵引、提按端挤等手法复位，纸压垫三点挤压，夹板外固定。然后将固定套安置在小腿近侧夹板外面，调节固定栓与钢针在一条直线上，插入内、外侧牵引杆（上端安置在固定栓的槽内，下端通过针眼套在钢针上），扭紧各螺母，调节螺旋管，见钢针略有弯曲，肢体长度恢复为止。在治疗过程中，视骨折移位或成角情况，调节螺旋管或固定栓，侧向移位、成角可自行矫正。如骨折远端向内成角或移位，则延长外侧牵引杆，使外侧牵引力增大。利用杠杆的作用即达到复位的目的。如向外成角移位则与上述相反。前后移位或成角，可前后调节固定栓，向前移位或成角时，将内、外侧的固定栓向后滑移，反之前移。本法能使患者在骨折7～10 d后拄拐下床锻炼，促进血液循环，增加营养物质供给及骨折局部血肿吸收，增加修复能力。下地行走中，患肢的收缩活动及负重时钢针的回缩力可对骨折端增加生理性压力或应力刺激，这种压力和刺激可使成骨细胞活力加强，钙盐的吸收和沉淀加快，为骨折后骨组织钙化提供了必要条件。
（二）手术治疗(https://www.daowen.com)
1．适应证
（1）经闭合治疗失败或已失去闭合治疗时机。
（2）骨片间有软组织嵌入。
（3）多段骨折，中间骨片旋转，不可能闭合复位。
（4）合并血管神经损伤，需探查修补。
（5）骨折不愈合。
（6）合并同侧股骨、髌骨骨折或严重的颅脑损伤，闭合治疗不合作，为了便于护理。
（7）开放骨折。
2．手术入路
（1）胫骨干的显露：胫骨干的前内侧面全长皆在皮下，容易暴露，前内侧切口更为直接，但皮肤血供较差，下端尤差；胫骨后面肌肉较发达，血供较好，但显露麻烦。故胫骨干的显露一般宜采用前外侧切口，但当前侧有瘢痕或窦道而皮肤条件很差时，可自后外侧切口进入。
（2）腓骨干的显露：沿小腿外侧做纵切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在腓骨后外侧将腓骨长、短肌自腓骨剥离，即可显露腓骨。
3． 内固定方法
（1）螺丝钉内固定：斜形和螺旋形胫骨骨折可采用螺丝钉内固定，一般骨折面的长度应为骨直径的3～4倍以上。可用2～3枚螺丝钉固定。长斜形骨折主要是防止其滑移短缩移位，螺旋形骨折主要是防止其外旋及短缩移位。与骨干纵轴垂直的螺丝钉可以很好地控制其短缩移位，而与骨折面垂直的螺丝钉可以使断面加压。但必须位于骨块的中心，应严格遵循AO拉力螺丝钉的操作技术。入侧孔的直径与螺丝钉螺纹外径相同（一般为4.5 mm），称为“滑动孔”，对侧孔用3.2 mm的钻头钻孔，当拧紧螺丝钉时可以使折面间加压。用两枚螺丝钉固定时，一枚与骨干纵轴垂直，一枚与骨折面垂直。螺旋形骨折用三枚螺丝钉固定时，中间一枚与骨干纵轴垂直，两边的螺丝钉与骨折面垂直，必须注意钉距之间的合理搭配。为保持胫骨的良好复位，一般同时固定腓骨。术后用石膏固定4～6周后换小夹板固定。必须注意的是，螺丝钉固定胫腓骨骨折仅能维持骨折对位，起到所谓的骨缝合作用，固定不够坚固，必须有良好的外固定。
（2）钢板螺丝钉固定：适用于斜形、螺旋形或粉碎骨折。目前应用最多的还是动力加压钢板（DCP）。AO所倡导的有限接触钢板、点接触钢板、桥接钢板亦逐渐被广泛应用。严重的粉碎骨折，用桥接钢板固定，主要是维持其长度和对线，它虽不属稳定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得Ⅱ期愈合，桥式钢板跨越粉碎骨折部，远近两段则分别各以三枚以上螺丝钉固定。专用于固定胫骨平台的T形或L形支持接骨板，带有较长的板体，对上段或包括上段在内的较长胫骨骨折均有较好的固定效果。根据胫骨远近端骨的特殊形状设计的解剖钢板可以很好地与骨质密切接触，固定效果可靠。
钢板应放于骨干的张力侧。当人体行走时，人体的重力线交替落于负重肢胫骨的内侧或外侧。无固定的张力侧。由于胫骨内侧面仅有一层皮肤保护，缺乏肌肉覆盖，因此，习惯上将钢板置于胫骨的外侧。但就胫骨的创伤机制和肌肉收缩的继发作用而言，胫骨的张力应在内侧。前面已经提及，胫腓骨骨折的移位方向多向前、向内成角，内侧骨膜多已断裂，后外侧骨膜则是完整的，是软组织铰链之所在。因此将钢板置于内侧，即可将内侧的张应力转为压应力，又可以保护外侧的完整骨膜，以保障其尚存的血供。对少数移位情况不同于前述类型者，当分析其创伤解剖，依据其局部软组织条件区别对待，切不可千篇一律。对骨折不连接伴成角畸形者，钢板应置于畸形突出侧。
（3）髓内钉固定：可分为单钉系统、多钉系统及交锁髓内钉。单钉系统较为多见的是Rush钉及Kütscher钉。多钉系统较为常用的是Ender钉。20世纪80年代以来，交锁髓内钉成为国内外应用的主流，它能有效地防止骨折处的旋转及短缩，可早期负重，进行关节功能锻炼及肌肉康复训练。尤其是闭合穿钉，不暴露骨折断端，不破坏骨折周围的软组织及骨膜血运，使骨折愈合速度增快。对复杂骨折及其他固定方法失败者，优点更为突出。距踝关节面以上6 cm、胫骨平台关节面以下6 cm的胫骨骨折，均可应用交锁髓内钉固定。一般来讲，对稳定骨折，术后第1 d即可完全负重。对粉碎骨折，应借助支具尽量负重，一般至术后6～8周，X线片显示有一定量骨痂形成后完全负重。胫骨自锁髓内钉具有可闭合穿钉、手术时间短、固定可靠等优点。其穿钉技术同交锁髓内钉，只是远端可自行分为二叉，近端有防短缩螺丝。采用髓内钉固定，因髓内富含脂肪组织，当扩髓和插入髓内钉时，髓内压增高易致脂肪栓塞。
（4）外固定支架：有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定支架可以保证骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，近年来应用较多。非常复杂的胫腓骨骨折行内固定时有时会遇到相当困难的技术问题。这种类型的骨折如果不合并邻近关节的骨折，最好采用非手术方法治疗或外固定架固定。以后如果发生迟延愈合或不愈合，一般只是在一个骨折块的一个骨折线处，而不是整个广泛的粉碎区域内。外固定架治疗从技术上可大大简化操作。
（赵立奇）