【诊疗经过】

患者影像学检查见图3-1。

图3-1　影像学检查

2019-09-10 血沉118 mm/h；C-反应蛋白30.56 mg/L；结核分枝杆菌抗体测定：阳性。2019-09-14腰椎（椎间盘、椎体）MR平扫：腰椎生理曲度变直，序列齐。L5、S1椎体相对面见大片T1WI低、T2WI低等混杂信号，T2STIR呈高信号，边界不清，L5/S1椎间隙左侧周围见条片状T1WI低、T2WI低信号软组织影，T2STIR呈高信号影，左侧神经根受压。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘T2WI信号减低，并稍向后突出，相应硬脊膜囊受压。余腰椎间盘形态及信号正常。腰骶部皮下软组织见条片状T2STIR高信号。S1～2相应椎管内见多发类圆形T1WI低、T2WI高信号，T2STIR呈高信号。诊断意见：L5、S1椎体及周围软组织异常信号，考虑感染性病变可能。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性、轻度突出（中央型）。S1～2相应椎管内多发囊肿。

2019-09-16 64排腰椎（含椎间盘）CT平扫加三维成像：腰椎生理曲度变直；L5/S1间隙变窄并可见不规则软组织密度增高影，边缘模糊，边界欠清，邻近骨质破坏，似可见死骨成分，椎体前后缘、椎管内可见梭形软组织密度影。L5/S1左侧椎间孔变窄，相应水平椎管狭窄，L3/4、L4/5椎间盘轻度突出，局部硬膜囊稍受压变形并稍后移。腰椎旁软组织未见异常密度影。诊断意见：L5/S1椎间隙病变累及临近椎体，首先考虑结核并椎旁寒性脓肿形成可能性大；L3/4、L4/5椎间盘轻度突出（中央型）。

患者经会诊后转入脊柱外科治疗，给予抗结核治疗（利福平胶囊0.45 g口服qd；异烟肼片0.3 g口服qd；吡嗪酰胺片0.75 g口服qd；注射用硫酸链霉素0.75 g肌内注射qd），全身症状缓解，排除手术禁忌，于2019年9月25日在全身麻醉下行“髂骨取骨、经皮椎间盘镜下腰5/骶1结核病灶清除、椎管扩大减压术+脊髓和神经根粘连松解术+椎间植骨融合内固定术”。(https://www.daowen.com)

术中先在L5/S1间隙左侧旁开约3.0 cm，标记穿刺点。尖刀切开皮肤作0.7 cm切口，C臂机引导下穿刺针经L5/S1椎板间进入。置入导针及工作套管，持续生理盐水冲洗。环锯切除左侧腰5关节突下部分和骶1关节突上部分，扩大操作空间。等离子消融并止血，暴露骶1左侧神经根，先行后纵韧带及纤维环开窗，作椎管及神经根管扩大成形，术野镜下见L5/S1椎间隙左后方结核病灶肉芽组织，用小抓钳、咬骨钳彻底清除结核病灶组织、死骨组织。松解神经根粘连部分组织。再用等离子刀对后纵韧带、纤维环等椎间盘组织及上下终板适当消融、检查骶1左侧神经根松弛，受压解除，硬膜囊搏动良好，术野无活动性出血。

于左髂骨后侧上缘取大小约为3 cm×3 cm骨块，咬成约为0.2 cm×0.2 cm大小骨粒备用。使用可调节Cage内嵌入备用骨粒，将嵌入骨粒的Cage置入腰5骶1椎间隙中，C臂机透视位置准确后调节Cage至合适高度，固定稳定。分别于腰5、骶1棘突后正中左右两旁开3.0 cm各作一长约2.0 cm长纵行切口，经C臂透视下在腰5、骶1左右侧椎弓根方向置入导丝，经导丝置入逐级扩张器，工作通道内攻丝、拧入椎弓根螺钉共4枚，植入定向椎弓根钉。置入预弯连接棒，旋紧椎弓根钉螺帽固定。患者术中及术后所见见图3-2。

图3-2　术中及术后所见

术后继续予利福平胶囊0.45 g口服qd；异烟肼片0.3 g口服qd；吡嗪酰胺片0.75 g口服qd；盐酸乙胺丁醇片0.75 g口服qd。