关节置换术的分类
肘关节置换术可以分为以下几种：关节切除置换术、生物材料间置关节置换术、桡骨头切除关节置换术和假体植入关节置换术。根据肱骨假体对尺骨假体固定程度的不同，可将假体植入关节置换术分为限制型、半限制型与非限制型3类：①完全限制型全肘关节假体。完全限制型肘关节假体于20世纪70年代初期起源于欧洲，为骨水泥固定型铰链式假体，仅能完成关节的屈伸活动，无侧向松弛度。代表性的假体有Dee假体、GSB（Gschwend-Scheier-Bahler）假体和Swanson 假体。这类肘关节假体的应力直接传递到骨-骨水泥界面，因此，松动率高达8％，目前已经很少使用，仅在肘关节骨性或软组织广泛损伤造成关节严重不稳时使用。②半限制型全肘关节假体。半限制型肘关节假体为金属和高分子聚乙烯材料组配而成。代表性假体有Mayo 假体、Pritchard-Walker 假体、Tri-Axial假体、GSBⅢ假体和Coonrad-Morrey 假体。这些假体有一定的松弛度，有利于外力的消散，能完成内外侧方和旋转活动。③非限制型全肘关节假体。其特点是肱骨和尺骨两部分假体间有咬合匹配关系，为解剖型假体。它要求肘关节具有完整的韧带和前部关节囊结构。代表性假体有Kudo 假体、Suoter 假体和Ewald肱骨小头-肱骨髁假体。骨与软组织严重缺损和关节严重畸形时，效果不佳，肿瘤患者不宜使用。
（一）适应证
各种疾病引起肘关节疼痛、关节不稳和双侧肘关节的僵硬。
（1）严重创伤引起肘关节疼痛、畸形及强直者。
（2）类风湿性关节炎致肘关节畸形和强直者。
（3）肘关节创伤或置换术后形成的连枷关节。
（4）肱骨下端良性或低度恶性肿瘤。
（二）禁忌证
既往有肘关节的脓毒感染病史是绝对禁忌证。
（1）肘关节屈伸肌肉瘫痪无动力。
（2）肘部没有健康皮肤覆盖。
（3）感染。
（4）肘部有大量骨化性肌炎。(https://www.daowen.com)
（5）神经性关节病变。
（6）不伴疼痛的关节畸形。非制约型表面关节置换术的相对禁忌证还包括骨质缺损过多、创伤性和退行性关节炎。
（三）麻醉
采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。
（四）手术操作
（1）患者仰卧位，同侧肩下垫一小枕，患肢置于胸前。常规消毒肘，铺手术单，必须暴露整个肘部和前臂。上臂置消毒气囊止血带，驱血，将止血带充气至33.3 kPa（250mmHg）。
（2）手术入路：可取肘后正中、后内或后外侧切口，以肘后内切口为佳。
（3）游离尺神经并加以保护，术中将尺神经前置。于尺骨近端和尺骨鹰嘴骨膜下剥离肱三头肌，应保持肱三头肌的完整性，避免切断肱三头肌。继续向远端剥离肘关节，切除病变的关节囊、关节内的瘢痕组织、增生的滑膜及骨赘。显露的范围包括肱骨远端、尺骨近端和桡骨头。切除肱骨远端关节面及骨组织，切除尺骨鹰嘴窝的皮质骨，将髓腔扩大至髓腔锉能进入。切除尺骨鹰嘴关节面，打开肱骨髓腔，保留肱骨内、外髁，在扩髓时也要小心以免骨折。切除桡骨头，保留环状韧带。扩大股骨和尺骨骨髓腔，试装人工肘关节满意后，冲洗髓腔，充填骨水泥，插入正式的股骨和尺骨假体。充填骨水泥时要小心，避免灼伤尺神经。多余的骨水泥应清除干净，避免留下锐利的边缘以免术后活动时损伤肘部软组织。尽可能缝合内侧副韧带，并注意内外侧副韧带的张力平衡，修复肱三头肌，彻底止血，冲洗伤口，尺神经常规前置肘前皮下。放置引流管，缝合皮肤。
（五）术后处理
石膏托将肘关节固定于45°屈肘位，术后患肢抬高4～5天，保持肘关节高于肩关节，24～36小时拔出引流条。颈腕带悬吊4周，每天定时进行肘关节非负重锻炼，术后3个月内避免用患肢提携重物。
（六）疗效评价
目前还没有统一的肘关节假体植入置换术疗效评价标准，常采用Momy等的评价标准，采用了3项指标，即X线影像表现、疼痛的程度和关节活动度。利用这一标准将手术疗效分为好、中、差3个等级。①好：X线片上，骨-骨水泥-假体交界面间无异常改变，无疼痛，肘关节屈曲大于90°，旋前、旋后活动度达60°。②中：X线片上，骨-骨水泥-假体交界面间出现超过1 mm的透亮区，中等程度的疼痛，肘关节屈伸活动度在50°～90°，旋前和旋后活动度小于60°。③差：X线片上，骨-骨水泥-假体交界面间出现超过2 mm的透亮区，因疼痛而显著影响肘关节的活动，屈伸活动度小于50°，旋前和旋后活动度小于40°，肘关节置换术失败，需要进行翻修术。
（钟 舒）