人工肱骨头置换术
人工肱骨头置换术的目的是把肱骨关节面恢复到正常位置和形状。
因为并不置换肩胛盂，肱骨假体关节面的大小、半径和方向必须与患者的生物肱骨头相同。人工肱骨头置换术手术操作相对容易，手术时间短。与全肩关节置换相比，出现肩关节不稳的危险较小，必要时可改为全肩关节置换术。缺点包括：并不总能解除疼痛；随时间延长，存在肩胛盂被进一步破坏而使疗效变坏的可能。Neer指出，当肩胛盂关节面良好时，人工肱骨头置换术的效果与全肩关节置换相似。
（一）适应证
（1）肱骨关节面粗糙不平，但肩胛盂软骨面完整，并有足够的肩胛盂弧度稳定肱骨头。
（2）缺乏足够的骨质支撑肩胛盂假体。
（3）相对于肩胛盂肱骨头存在固定上移（如肩袖关节病或严重类风湿性关节炎）。
（4）很早以前曾有关节感染史。
（5）关节需要负重（职业、运动或下肢瘫痪需要大量负重）。
（二）禁忌证
（1）近期感染。
（2）神经病性关节。
（3）关节瘫痪性疾病。
（4）肩袖和三角肌功能不全，患者不配合。
（5）很早以前的化脓性关节病为相对禁忌证。
（三）术前准备
与全肩关节置换相同，但需拍对侧肩的X线片，以提供患者正常肱骨头解剖的信息。(https://www.daowen.com)
（四）麻醉
采用全身麻醉。
（五）体位
与全肩关节置换相同。
（六）手术步骤
以慢性疼痛性盂肱关节匹配不良的人工肱骨头置换术为例。
1．切口及显露
从肩锁关节上方开始，向远端跨越喙突，然后沿着胸大肌-三角肌间沟延伸，至三角肌止点处，切口位于肱二头肌肌腹的外侧。将上臂外展30°，三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧。松解胸大肌的上1/4，如果需要，也可松解三角肌远侧，以便获得更佳的显露。对于大多数患者不必切断三角肌前侧部分，不需要游离三角肌的任何部分。沿喙肱肌外侧纵行切开锁胸筋膜，在肩袖上方用手指或骨膜剥离器分离肩峰下间隙。尽可能保留肩峰前部和喙肩韧带，尤其对于肩袖关节病患者。然后，判断肩胛下肌腱的位置，将肩关节置于极度外旋位辨别其上、下方的边界。找到肩胛下肌深面与关节囊浅面间的间隙，在肩胛下肌肱骨止点内侧2～3 cm处分离这一间隙通常较为容易。肩胛下肌腱止点附近肌腱与关节囊交织在一起，此处很难分离该间隙。一旦该间隙被分开，在肩胛下肌上、下缘分别用缝线缝扎标记，并在肱骨小结节内侧2 cm处切断。这样就可更容易地分离肩胛下肌与其下的关节囊，并且当假体插入后也可容易地进行修复和延长。接着从关节囊外表面游离肩胛下肌，以便肌腱能较大范围地移动，有助于保护腋神经。
2．肱骨处理
显露后垂直切开关节囊前部，将肩关节进一步外旋、外展，使肱骨头脱位。彻底探查关节，去除所有的游离体和肩胛盂边缘的骨赘。然后辨明肱骨头关节面边缘，可能需切除骨赘，但必须辨清肱骨头的边界，以便正确切除肱骨头。肱骨颈距部分必须保留，以便能正确地植入假体。如果跨越关节的肱二头肌长头腱情况良好，可将其完整地保留在肱二头肌肌腱沟内；如果肌腱存在慢性炎症和磨损，则将其从肩胛盂上结节处剥下，然后转移至肩袖的前上方，或将其固定于肩关节下方的二头肌腱沟内，不能将其转移固定至喙突。使用摆锯或骨凿按下述方法沿着先前确定的关节边缘切除肱骨头：贴着肱骨干近端放置一个试模，用以标志适当的截骨角度。标出截骨平面，使假体顶端不低于大结节，稍高于此更佳。若肱骨头假体低于大结节，可导致大结节撞击，并且运动的恢复很困难。截骨要保证肱骨假体头维持于30°～40°后倾位。截骨完成后，用一个大的刮匙打开肱骨的松质骨末端并显露髓腔。应从外侧开始打开髓腔，以避免假体柄植入后处于内翻位。接着选择一个髓腔所能容纳下的最大假体柄。如果需要，可用扩孔钻将髓腔扩大至合适的大小，过度扩髓是不必要的。试模的凸缘必须在二头肌沟后方1 cm处。
3．假体植入
可使用骨水泥固定假体。插入一个紧压配合的假体，使得假体牢固地坐于肱骨距上时能保持假体头后倾30°～40°。但治疗陈旧性、漏诊的肩关节后脱位时不要求达到上述后倾角，应显著减小后倾角，经常将肱骨假体置于中立位，以防止假体向后半脱位或脱位。根据肘关节的轴线可容易地确定后倾角。假体植入后，切除肱骨颈周围所有的骨赘。彻底冲洗关节腔，将假体复位入肩胛盂。
4．重建动力
肩关节维持于旋转中立位，用不吸收缝线间断缝合肩胛下肌腱，用2-0的缝线通常能取得满意的效果。不必关闭关节囊。如果肩胛下肌挛缩，在旋转中立位时不能缝合或缝合后出现肩胛下肌过度紧张，可“Z”形延长肌腱。假如需要修复肩袖，在插入假体前必须在大、小结节上钻孔并穿上缝线。间断松弛地缝合三角肌与胸大肌间隙，间隙内留置引流条。除已进行肩袖广泛修复者外，可将上肢用悬吊-捆绑绷带制动。若肩袖广泛修复，需使用肱骨外展支架固定。
（钟 舒）