四、分类
可能造成TKA术后不稳定的原因有：不正确的手术技术，不良的假体设计，不正确的假体位置，以及下肢力线不良。一般将不稳定分为以下几种情况：伸直位不稳定，屈曲位不稳定，关节反屈畸形。伸直位和屈曲位不稳定又可以分为非对称性和对称性。在进行翻修手术之前，对不稳定的类型需要加以明确。
（一）伸直位不稳定：对称性
伸直位对称性不稳定见于内、外侧-侧副韧带在伸直位时的松弛。处理这种相对少见的情况，仅仅使用增厚的垫片是不足以解决问题的。这类不稳定的产生，同错误的截骨有关，典型表现就是股骨远端截骨过度，导致了伸直间隙远大于屈曲间隙。
处理由于股骨远端过度截骨造成的伸直位对称性不稳定，有一定难度。单纯使用厚垫片并不理想，增加胫骨截骨会导致关节线的抬高，这会影响膝关节的运动，并对髌股关节造成影响，还会进一步紧张屈曲间隙，临床疗效不佳。有学者建议使用股骨远端垫块，在恢复伸直间隙的同时还可恢复正常的关节线，这类垫块在很多翻修系统中都能够得到。
（二）伸直位不稳定：非对称性
这种情况较对称性伸直位不稳定更为常见。产生的原因往往是术前膝关节存在较重的畸形，术后存在持续的、医源性韧带不平衡。在处理畸形较重的病例时，由于术者对可能发生的、医源性韧带损伤存在顾虑，往往会对韧带松解不彻底，以致术后残留畸形和软组织不平衡。在内翻膝中，表现为担心过度松解内侧副韧带导致松弛而使得术后内侧间隙过于紧张，导致术后内翻残留。过高的内侧副韧带张力会造成垫片内侧早期磨损，同时后期导致外侧副韧带牵张性松弛，术后内翻畸形进一步加重。处理在这种情况，需要重新进行适当的内侧副韧带松解，这一技术已被Insall和他的同事阐述过。之后，采用更厚的垫片来重建内外侧副韧带的平衡。
另一种造成伸直位非对称性不稳定的原因是外翻膝矫形不足，这是由于没有对外侧紧张结构进行有效松解，并残留了内侧副韧带的松弛。轻度的内侧副韧带松弛在外翻膝术中可以接受，但内侧副韧带张力并没有后续自我增高的能力，因此，术后内侧副韧带松弛会产生术后外翻，并不断加重畸形。处理这一情况，同样需要重新对外侧副韧带进行松解。苹果派技术，即多点戳孔技术常常被使用，效果良好。
在进行胫骨近端截骨时，医源性侧副韧带损伤时有发生。过度激进的测试侧副韧带张力也会导致损伤，特别是内侧副韧带。手术修补在所难免，可以考虑腘肌腱移植进行修复，同时采用髁限制性假体以增加稳定性，并在术后辅以支具保护降低修复后韧带的张力。
（三）屈曲位不稳：对称性
屈曲位不稳定的发生率由于诊断的困难而一直被低估。这一情况可以发生在后稳定型（PS）假体术后，也可能出现在后交叉保留型（CR）假体术后，典型的临床表现为半屈曲位时胫骨侧的疼痛。影像学检查假体力线大多良好，无松动表现。
假体填充不够是造成屈曲位不稳定的主要原因，术后早期出现大多同技术上失误有关。一种情况是，术者为了避免过度上抬关节线，而较为保守地进行股骨远端截骨，这一做法使得术者选择较薄垫片避免伸直间隙紧张，从而造成了屈曲间隙的松弛和不稳。另外，当选择了小于前后径的假体时，后侧偏心距被降低，屈曲间隙便异常增大了。对术前、术后侧位片进行比较，就可以发现是否存在这一问题。过大的胫骨后倾是第3个可能的原因，这一情况也会大大增加术后后交叉韧带损伤的风险。
PS假体的术后屈曲位不稳定可发生脱位，发生率为0～0.5％。这是由于在屈曲间隙过于松弛时，膝关节屈曲同时施加内翻或外翻应力下，立柱能够跳跃过横柱而出现脱位（比如盘腿穿袜子或穿鞋时）。术前明显外翻畸形的患者，术后有更高的脱位风险。首次脱位可采用闭合复位的方法治疗，同时采用支具限制活动避免再次脱位。对于反复脱位或活动性内衬脱位患者，则需要考虑切开复位。若伸直间隙允许，翻修时可以采用更厚的垫片解决。髁限制性假体可以部分解决问题，但不能完全改善屈伸间隙的不平衡。
PS假体在屈曲位不稳时也可以不伴有脱位，这类患者通常表现为膝关节反复的肿胀、散在压痛及在屈膝90°时关节查体的不稳定。(https://www.daowen.com)
初步的治疗包括股四头肌肌力的训练，支具保护有时对减轻症状有一定帮助，但是总体而言，非手术治疗的疗效存在争议。对于症状重、明显不稳定的患者，则需要考虑手术治疗。手术更换内衬是一种较为简单的方法，具有手术时间短、出血少、不增加截骨的优点。但是，应用这一方法需要特别注意，单纯增加垫片厚度并不能改善伸直与屈曲间隙的不平衡，同时垫片后内侧部分的磨损会再次增大屈曲间隙，导致治疗的失败。曾有报道，使用增厚垫片治疗屈曲位不稳定具有较高的失败率。对于CR假体的术后屈曲位不稳定，可以考虑更换为PS型假体，重点在于重新平衡屈伸间隙，这是翻修的关键。对于CR型假体术后屈曲位不稳定，临床表现同PS假体相近，在诊断上同样相当困难。查体上可表现为后抽屉试验阳性或屈膝胫骨近端下垂凹陷。在伸直位时，膝关节内外翻稳定性良好。造成CR假体术后屈曲位不稳定的原因很多，特别是当垫片矢状位轮廓较为平坦时，会由于无法阻挡前后滑移而造成屈曲位不稳定。术后后交叉韧带的损伤可以造成术后早期或晚期的不稳定。医源性后交叉韧带损伤是早期不稳定的主要原因；而当屈曲间隙过紧时，同样会造成后交叉韧带损伤，后续出现屈曲松弛、不稳定，这是因为过紧的屈曲间隙往往会迫使患者进行更为激进的功能训练以获得足够的活动度，有时突然的响声伴随活动度的陡然增加往往表明出现了后交叉韧带的断裂。迟发不稳定大多源于后交叉韧带的退变或炎症疾病侵犯，后者在类风湿病例中更为常见。
（四）屈曲位不稳定：非对称性
对于轻度的侧副韧带不平衡导致的屈曲位不稳定是否会产生症状，仍未能明确。矩形的屈曲间隙大小由股骨后髁切除骨量、股骨假体旋转和韧带松解程度决定。股骨假体的旋转不良不仅会导致髌股关节的对位不良，同时会使得屈曲间隙不对称从而产生松弛。良好的股骨假体旋转标准仍未能明确，一些遵循间隙平衡原则的医师主张在获得矩形的屈曲间隙后再进行截骨，而另一些医师则倾向于先依据解剖标记进行截骨，之后通过软组织松解调整不对称的间隙。
屈曲间隙非对称性不稳定对临床的影响尚未明了，既往的研究认为，根据解剖位置决定的股骨假体旋转伴随轻度韧带不平衡是可以接受的。然而，Laskin指出对称的屈曲间隙较非对称的间隙而言，能获得更大的活动范围并减少胫骨内侧疼痛的出现。
（五）屈曲中位不稳定
这一概念至今仍存在争议，支持者认为是一种相对独立的临床并发症。屈曲中位不稳定被定义为在屈膝45°～90°范围内存在的外旋和外翻位不稳定。前内侧韧带张力、胫骨与股骨假体的型合度等都对这一情况有影响。尸体研究显示，如果股骨假体向近端和上方安置5 mm时，在屈曲中位时就会产生明显的内/外翻松弛。关节线的变化，尽管不会影响伸直或屈膝90°时的内外侧副韧带张力，但是在屈曲中位时会出现松弛，这一变化可能会导致继发的松弛和垫片的加速磨损。股骨假体矢状位形态对屈曲中位松弛有独立的影响。既往假体被设计为多旋转半径式，然而，新近研究则提示单半径设计更符合膝关节运动学。
尽管对屈曲中位不稳定的研究报道较多，但至今尚没有普遍认可的治疗方法。
但有一点较为确定，即存在明显症状的患者接受非手术治疗的疗效不佳。对于因屈曲中位不稳定而进行翻修的成功率，也同样缺乏数据支持。
（六）关节反屈畸形
术前膝关节过伸畸形较为少见，这类患者多存在神经肌肉系统的疾病。例如，当股四头肌绝对力弱时，比如小儿麻痹症会导致膝关节锁定于过伸位，产生反膝步态。当患者存在外翻畸形并伴有髂胫束挛缩时，是TKA手术的相对禁忌证，手术时需特别注意。患者术前合并股四头肌肌力减弱时，术后站立时会有过伸倾向。解决的方法是减少截骨或者股骨远端加用垫块使得关节线下移，相当于人为让膝关节出现轻度的屈曲畸形。
TKA术后出现的膝关节反屈治疗相当困难。对于假体失败或者股四头肌无力的患者，有伸膝阻挡装置的旋转铰链膝是值得考虑的方法。需要注意的是，屈曲位软组织的松弛可能会造成某些铰链式假体的脱位。
（钟 舒）