五、手术治疗
（一）颈椎病手术治疗的目的和指征
手术治疗的主要目的是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带骨化对脊髓、神经根的压迫；消除椎间盘突出和节段性不稳定对脊髓、神经根、交感神经、椎动脉的刺激；恢复和重建颈椎的稳定性。
对于脊髓型颈椎病一旦确诊应当积极手术，而其他各型颈椎病应当积极采取保守疗法，只有个别患者出现：①保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作。②症状明显并严重影响患者生活和工作。③出现严重的神经根损害-受累神经根所支配的肌肉运动障碍时才需要手术。
（二）颈椎病手术治疗的术式选择与适应证
目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除来自前方的对于脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、同时解除来自后方和前方的对于脊髓的压迫。
1．前路手术的术式及适应证
（1）椎间盘切除+椎体间植骨融合术：这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分析术前MRI影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。
椎间融合器（Cage）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。一般来讲，单节段或双节段融合不需要同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固定。
椎间盘切除+椎体间植骨融合术的适应证为：①由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。②由于椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病。③由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要矫正后凸畸形者。④由于巨大的骨赘压迫食管而导致吞咽困难的食管型颈椎病，因为骨赘和椎间盘的切除而导致节段性不稳定，因此切除骨赘后还需要进行椎体间融合术。
（2）椎间盘切除+椎体次全切除术+椎体间大块植骨融合术：此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘及中间的椎体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨（三面皮质骨）、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。
手术适应证：①由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊髓型颈椎病。②孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。③严重的节段性退变性椎管狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。
椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者两个椎体，但是如果切除更多的椎体，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此而受到严重损害，所以必须慎重。
（3）椎间盘切除+人工椎间盘置换术：这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退变的目的。
目前在我国可以使用的人工椎间盘系统有很多种，例如Bryan disc、Prodisc-C、Discover、Mobi-C、Prestige-LF等等。
2．后路手术的术式及适应证(https://www.daowen.com)
（1）后路椎板成形术（单开门、双开门）：椎板成形术为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。此术式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。由于单开门术相对于双开门术在操作上更为简单，因此应用更为普遍。
常用的单开门术后椎板固定的方法包括：小关节的关节囊韧带悬吊方法、锚定法、人工椎板固定法、微型钛板固定法，保留肌肉韧带复合体（棘突重建）法，等等。
小关节的关节囊韧带悬吊法应用最为普遍，将粗丝线穿过在棘突根部的预穿孔再穿过同节段小关节的关节囊和周围韧带组织，打结后将椎板固定于开门状态。此法简单、经济，但是由于固定点是在软组织上，因此门轴处于轻度“弹性”固定状态，如果缝合欠佳，存在一定再关门风险。有人认为由于关节囊受到累及，可能出现术后早期颈肩部疼痛等症状。
锚定法是另一种保持“开门”的固定技术，先将颈椎侧块螺钉固定在同节段的颈椎侧块上，再将系在螺钉根部的粗丝线穿过在棘突基底部的预穿孔，打结后将椎板固定于开门状态。由于门轴固定是在侧块螺钉上，所提供的“刚性”固定更为牢靠。在显露侧块关节时不宜对小关节囊进行过多剥离，以免由此引起术后颈部疼痛。
人工椎板固定法通过在椎板开门处安放人工椎板，填充椎板开门后的空隙，从而保持椎板处于开门状态，人工椎板的材料可以是自体骨、同种异体骨或者人工骨。
微型钛板固定法则是通过微型超薄钛板连接开门后的椎板和侧块，保持椎板处于开门状态。这种方法均可以有效避免再关门现象发生，术后轴性症状的发生率也明显降低。
保留一侧肌肉韧带复合体的单开门术：显露左侧椎板，在棘突根部切断C3～7棘突，将C3～7棘突连同附着的椎旁肌一同翻向右侧，显露右侧椎板。开门后，用钛缆将棘突与开门后的椎板连接固定。这样右侧的肌肉韧带复合体得以保留。将左侧分离的椎旁肌与右侧相应节段椎旁肌点对点缝合，在中线缝合项韧带，重建颈后肌肉韧带复合体。术后轴性症状发生率显著减少。
后路椎板成形术的适应证：①脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄。②多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压。③连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。
（2）后路椎板成形术+侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术：此术式为前一种术式的扩展，即在进行椎管扩大的同时，应用颈椎侧块螺钉固定技术或经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器械分为钉-板系统和钉-棒系统两类。由于钉-棒系统占据的空间比钉-板系统少，因此更有利于植骨。
后路椎板成形术+侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应证：具有前一种术式的适应证同时伴有：①明显的节段性不稳定。②轻度后凸畸形，术前过屈过伸X线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。
（3）后路椎板成形术（单开门、双开门）+神经根管扩大术：此种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些节段的部分或全部小关节，扩大神经根管，解除神经根的压迫。一般切除小关节的内侧1/3或1/2，即可显露5～8 mm长度的神经根。达到脊髓和神经根的同时减压。一般不需要同时进行内固定，但是如果切除范围达到或超过小关节的1/2，就会对颈椎的稳定性造成影响，需要同时进行后路内固定和植骨融合。
后路椎板成形术（单开门、双开门）+神经根管扩大术的手术适应证：具有第一种术式的适应证同时伴有，①比较明确的神经根损害的症状和体征。②椎管狭窄特别严重，例如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的OPLL造成椎管有效容积明显减少，特别是神经根管入口也明显狭窄时，为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状，例如颈5神经根麻痹，可以选择性地进行神经根管减压。
3．后路、前路联合手术及适应证
后路、前路联合手术指在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压+融合术。手术方式原则上可以是上述前路、后路术式的组合。适应证为：①存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘突出、骨刺形成、孤立型OPLL导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈椎病。②存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压，同时伴有明显的颈椎后凸畸形，术前颈椎过屈过伸位X线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。手术可以在一次麻醉下先行后路减压，然后再实施前路手术。也可以分次手术，即先行后路减压，根据患者病情恢复情况在3～6个月后再实施前路手术。由于存在颈椎管狭窄，先进行颈后路椎板成形术，可以扩大椎管的储备间隙，使脊髓向后方退移，然后再完成前路减压、融合、固定，可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。如果先行前路手术，由于存在椎管狭窄，脊髓受压严重，储备间隙极其狭小，如有操作不慎，极易损伤脊髓。
实践证明，一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比，可以获得更快、更充分的脊髓功能的恢复，降低再手术的可能。而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许多，更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间，使脊髓功能的恢复更快、更好。由于近年来医疗科技的迅猛发展，医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高，使医疗安全性大大提高，手术并发症并没有因此而增加。但是对于老年患者（70岁以上）、心、肺功能下降及合并糖尿病的患者，应避免前后路一期手术。