肺络辨证理论在支气管扩张症防治与康复应用举隅
临床验案一
赵某，女，65岁，2022年7月8日初诊。
患者以“反复咳嗽咳痰20年，加重1周”为主诉。患者20年前无明显诱因开始出现咯血，近2年症状逐渐加重，曾多次医院就诊，经治疗症状无明显改善（具体不详），近1个月来咳嗽咳痰量多，伴咯血，无胸闷胸痛，无发热恶寒，无盗汗，近期体重无明显下降，口干，平素情绪不畅，纳眠一般，二便正常。舌红，苔薄黄，脉弦滑。自诉幼时有“肺炎”病史，既往体健，否认其他病史。2022年5月6日胸部CT：①双肺支气管扩张并感染，双肺钙化结节。②双侧胸膜局部增厚。2022年7月8日肺功能+舒张试验：重度混合性通气功能障碍，舒张试验（-）。
西医诊断为支气管扩张症。中医诊断为肺络张，证属痰热壅肺证。
处方：千金苇茎汤加减。
苇茎20g，茯苓20g，桃仁15g，冬瓜子15g，桔梗15g，葶苈子15g，黄芩15g，苍耳子15g，辛夷15g，法半夏15g，山茱萸15g，蜜麻黄10g，陈皮10g，金荞麦10g，盐补骨脂15g，紫苏子10g，炙甘草10g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共7d。
同时嘱患者避风寒、调情志、忌辛辣，积极学习并练习有氧肺康复操。
2022年7月15日二诊：药后痰量减少，咳嗽气短较前缓解，自觉头晕恶心，口干，纳可。前方加石膏30g、知母20g、地黄15g。平时调理运动方法同前。
2022年7月22日三诊：上次药后症状减轻，咳淡黄色痰，白天明显，无咯血丝痰，纳可。前方去石膏，加鹅管石10g、百部10g、白花蛇舌草15g。用法同前。门诊随访半年，未再发明显咯血。
按：薛己《外科发挥·卷四·肺痈肺痿》记载：“一童子气禀不足，患肺病、唾脓腥臭，皮毛枯槁，脉浮，按之涩，更无力。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾常不足，卫表不固，急性期易受外邪侵犯，邪气由表及里首先侵犯在表之络，肺虚卫外不固，机体抗邪之力不能及，加之肺失宣肃，脾失健运，酿湿生痰，则易成“伏痰”。一般情况下，机体正气与伏邪处于相对平衡状态，而风邪作为急性期常见的病理因素，常合热邪侵袭肺卫及肌表，卫外功能降低，正气无力抗邪，则藏于肺络的伏痰可“因加而发”，乘虚而作，邪气入里，郁阻肺络，热盛炼火，又可蒸液成痰，痰火相结，火随气逆，而致痰火气急，肺损络伤，血溢脉外，血滞为瘀，可见咳嗽剧烈，咯吐大量黄黏痰，尤以晨起为甚，甚或咯血或痰中带血等痰热壅肺之象。若因情志过激引动伏邪，肝郁化火，火动于内，气逆于上，横逆犯肺，火热灼伤肺络，可见木火刑金之咯血。方以苇茎清热生津，不破不立，大剂生津使病痰得去，苍耳子、辛夷均入肺经，相须为用，并走于上，散风宣肺，桃仁、冬瓜子祛瘀排脓化痰，蜜麻黄、葶苈子、紫苏子宣降肺气止咳，桔梗载药上行，使升降相宜，茯苓、半夏健脾祛湿，山茱萸、补骨脂补益肺肾，炙甘草调和诸药。二诊患者痰量减少，首方得效，故当守之，患者头晕、口感，恐用药过于辛散之弊，故加用石膏、知母、地黄增强滋阴之力。三诊患者痰液淡黄，诸症减轻，可减少生津之品，加用鹅管石温肺补阳，百部、白花蛇舌草润肺清热。全方以清肺化痰，祛邪通络为主，重在宣降，兼顾健脾益肾。
临床验案二(https://www.daowen.com)
江某某，女，49岁，2022年11月15日初诊。
患者以“间有咳血丝痰10余天”为主诉。患者10余天前出现咯血丝痰，后于我院门诊就诊，行胸部CT提示支扩伴感染，对症治疗后好转。现咳嗽咳痰，色黄量一般质一般，无气促，口干，周身关节疼痛不适，少许疲倦，胃纳可，睡眠差，易醒。舌淡，苔黄厚腻。脉弦。查体：双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及湿性啰音，余肺未闻及明显干湿啰音。既往有支扩病史、左耳暴聋史，否认其他病史。2022年10月29日胸部CT提示：①双肺多发支气管扩张并感染，右肺下叶背段空洞形成，建议治疗后复查。②考虑双肺肺气肿；双肺局限性纤维化、纤维硬结灶。③左冠状动脉轻度硬化。④胸椎轻度退行性变。
西医诊断为支气管扩张伴感染。中医诊断为肺络张，证为痰热壅肺。
处方：感染后咳嗽方加减。
玄参15g，黄芪20g，苍耳子10g，款冬花10g，麸炒枳壳10g，黄芩15g，射干15g，徐长卿20g，三七粉5g，熟地黄20g，辛夷15g，防风10g，甘草10g，百部15g，菟丝子20g，北杏仁10g，芦根20g，冬瓜子20g，百合30g，白花蛇舌草20g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共7d。
嘱咐患者少去有二手烟的地方；适当饮水，减少甜食易于排痰；补充营养，避免辛辣刺激饮食；时刻注意“八分饱”避免增加心肺负担引起呼吸困难；规范使用吸入药物时，需按时按规范吸入。同时每日进行2次简易呼吸运动操。
2022年11月22日二诊：药后睡眠、关节疼痛较前好转，仍咳嗽，咯黄稠痰，无咯血丝痰，气促，自觉喉间哮鸣音，右下肋轻压痛，腰酸痛，胃纳可，无口干口苦。大便溏，舌暗，苔黄腻，脉细。双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及湿性啰音。前方去三七粉，加金荞麦10g。
2022年11月29日三诊：近来咳嗽加重，伴咳黄痰，咽痒，夜间明显，咳甚时难以入睡，无气促胸痛。前方去枳壳、百合，玄参加至20g、黄芪加至30g，加白鲜皮、地肤子各10g，蝉蜕5g，附子20g。
2022年12月13日四诊：药后症状好转，少许咳嗽咳黄痰，胃纳睡眠可。前方加党参20g。后随访4个月，间中少许咳嗽咳痰，无再咯血丝痰，门诊随诊。
按：患者为中年女性，既往有支扩病史，间有咯血丝痰10余天，现咳嗽咳痰，痰色黄，兼有周身关节疼痛不适，苔黄厚腻，予玄参、黄芩、射干、百部、苦杏仁、白花蛇舌草等清泻肺热，化痰止咳；芦根、冬瓜子清肺化痰；百部、苦杏仁、枳壳理气祛痰，如刘河间所说“治咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”；苍耳子、辛夷、防风疏风通络，引药入肺经；周身关节疼痛不适，予徐长卿祛风除湿通络、止关节痹痛；患者眠差、口干，予玄参、百合滋肺阴、清心安神；患者咳嗽日久，曾有暴聋史，予熟地黄、菟丝子益肾补肺；间中咯血丝痰，予三七粉活血止血。二诊，药后无再咯血丝痰，痰较前黏稠、质黄，予加用金荞麦清热祛瘀排脓。三诊，咳嗽加重，咽痒，予白鲜皮、地肤子、蝉蜕祛风通络止咳，咳嗽时间较长，予附子温补肾阳，加黄芪量以益气止咳。四诊，少许咳嗽咳痰，症状好转，守前方，加党参，巩固疗效。全方清肺化痰、通络止咳，兼补肺肾。