（二）外科治疗
当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物不良反应而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，主要包括经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术、伽马刀治疗等。
1.经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术
（1）治疗机制：经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术是指将一次性脑科手术用球囊导入麦克尔腔内，通过向球囊中注射造影剂，机械性压迫半月神经节（三叉神经节），从而起到治疗三叉神经痛的作用。
目前其治疗机制尚不明确，可能的作用机制：①通过机械性压迫，使神经节内产生轻微出血和小圆形细胞浸润，导致与三叉神经痛相关的有缺陷的粗大髓鞘、异常神经元的破坏，从而达到治疗目的。②三叉神经痛最重要的发病机制是其神经根入脑干区被血管压迫，经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术治疗时，机械性扩张作用使三叉神经根位置发生变化，三叉神经根与责任血管发生位移而解除压迫。③经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术治疗后，轴突和髓鞘的自我修复功能可诱导形成功能正常的神经纤维，这样既保留了大部分神经功能，又消除了异常疼痛。④球囊压迫作用可抑制三叉神经节与三叉神经脊束核及对应的感觉皮质的同步化放电。
（2）适应证：经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术对三叉神经第1支疼痛患者非常有利，因经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术选择性作用于大、中有髓神经纤维，能够减少对角膜反射支配神经的损害概率。一般而言，经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术适应证包括以下几点：①原发性三叉神经痛单支或多支者；②经严格、正规药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应的三叉神经痛患者；③影像学资料提示行微血管减压术相对困难或风险较大者；④微血管减压、射频热凝、经皮穿刺半月神经节微球囊扩张压迫术后复发的患者；⑤对微血管减压术依从性差的患者；⑥继发性三叉神经痛治疗原发病后疼痛仍然存在或拒绝进行原发病治疗的患者。
（3）禁忌证：①不能耐受全身麻醉的患者；②有严重心脏病史未行相关治疗的患者；③凝血功能严重障碍的患者；④穿刺部位感染者；⑤有全身系统严重感染的患者。
（4）手术方法：患者取仰卧位，头稍后仰，固定头位。常规消毒，铺无菌巾3层，覆盖切口膜，准备穿刺套件；非离子造影剂如碘海醇10mL 与生理盐水20mL混合，用1mL空针外接三通与球囊导管相连。检查接头是否牢固，注射造影剂混合液前将球囊内空气排干净备用；同时准备一根细通条，如用13.5cm长的穿刺针穿刺，则在通条15cm 处做好标记。影像引导下经患侧卵圆孔投照位显露卵圆孔，确定穿刺进针点，一般在口角外侧约到定位卵圆孔为例，2～3cm处进针。以C型臂引C型臂球管向尾端转动30°～45°，向患侧转动5°～15°，多数患者即可显露卵圆孔，少数患者需根据情况略微调整倾斜角度以清晰暴露卵圆孔。前斜位透视下穿刺，侧位透视下调整穿刺针深度。穿刺针投照位推进到卵圆孔外口时，部分患者可有心血管反应，如心率减慢或血压升高，也有部分患者没有任何反应。改侧位投照针尖至卵圆孔内口，先用通条破麦克尔囊并扩张通道，通条前端不超过斜坡5mm。
将球囊导管沿穿刺针内腔经卵圆孔置入麦克尔腔内，球囊Mark点距离穿刺针尖端约15mm 为宜。根据预先估算的麦克尔腔大小向球囊内注入20%的碘海醇0.2～1.0mL，压力以球囊手感推注有明显阻力，同时结合球囊出现的形状及推注造影剂的容积为准。通常球囊压迫时间为120～180秒，老年人麦克尔腔囊壁弹性下降，相同容积球囊产生的压力也随之下降，故老年人可以根据实际情况适当增加压迫时长。理想的球囊充盈形状应为梨形，X 线透视下验证球囊的位置和形态。压迫结束后，抽出球囊内造影剂，拔出球囊导管，穿刺点压迫止血5分钟，敷以无菌纱布保护。
术后注意观察患者疼痛是否缓解，有无面部麻木感，如有面部麻木感疼痛仍未缓解，考虑为疼痛缓解延迟，可服用小剂量卡马西平，继续观察。若患者未出现麻木感，在无禁忌证的情况下可以考虑再次手术。患者术后出现口周疱疹时，可使用阿昔洛韦抗病毒治疗。(https://www.daowen.com)
2.伽马刀放射治疗
（1）治疗机制：一般认为，放射线照射后可使神经纤维发生放射性损伤，特别是γ纤维的轴突出现变性和溶解，从而干扰三叉神经的电生理活动。其中，被广泛接受的理论是放射线使钠通道破坏，从而影响神经纤维电生理信号传导。由于γ纤维较α纤维和β纤维对放射线更为敏感，因此放射线照射可影响三叉神经的感觉纤维，特别是痛觉神经传导阻滞，以达到减轻或缓解疼痛的目的。需要说明的是，伽马刀放射治疗的剂量远低于完全阻断神经感觉传导所需的剂量。
（2）适应证：诊断为原发性三叉神经痛，同时伴有以下情况：①对药物治疗效果不满意或对不能耐受药物有不良反应者。②高龄、体弱和（或）合并严重全身疾病，心、肺、肾等脏器功能不良，不能耐受全身麻醉手术者。③凝血功能差，有出血倾向者。④既往行三叉神经显微血管减压术、射频治疗、球囊压迫术失败或复发者。⑤拒绝开颅手术者。
（3）禁忌证：①经头颅高分辨率MRI检查确认三叉神经脑池段被迂曲扩张的椎-基底动脉压迫，且在MRI检查图像上显示不清。②不能明确诊断为三叉神经痛的面部疼痛。
（4）手术方法：在局部麻醉下安装Leksell立体定向头架。使患者听眶线与头架的基环尽量平行，使三叉神经脑池段的走行与MRI轴位像平行；头架位置可适当后移，使靶点尽量位于框架的中心。
头颅MRI扫描：一般定位方法采用1.5T 及以上的头颅MRI扫描，通常选择3D-CISS或3D-FIESTA＋3D-TOF序列（层厚为1～2mm），可清晰显示三叉神经及其周围血管。
放射靶点：主要在三叉神经脑池段。可采用单靶点照射三叉神经根入脑干区或靠近三叉神经半月节区；也可采用双靶点覆盖三叉神经整个脑池段。单靶点的设计既往有2种选择，即三叉神经根入脑干区或靠近麦氏囊区。由于三叉神经半月节对放射线的敏感度低，同时为减少对脑干的照射剂量，目前多数单位采用单靶点照射，靶点中心选择在三叉神经根入脑干区前方的2～4mm。
放射剂量参数：包括照射剂量、受照射的神经体积或范围以及焦点剂量率，这些参数会影响三叉神经痛患者疼痛的缓解和治疗后并发症的发生。①照射剂量：一般靶点中心的放射剂量至少应＞70Gy，否则疗效不佳。多数中心采用85Gy的放射剂量，而采用＞90Gy的放射剂量治疗三叉神经痛患者并不能提高疗效，反而会增加并发症的发生率。②综合剂量：估算组织从辐射中吸收的总能量，即平均剂量和靶点体积的乘积。中等综合剂量组（1.4～2.7mJ）较低综合剂量组（＜1.4mJ）有更好的止痛效果。且综合剂量值越大，三叉神经痛患者感觉减退的概率越大。③焦点剂量率：射线汇聚靶点单位时间的照射剂量即焦点剂量率。伽马刀采用60Co作为放射源，在其半衰期（约5.26年）内，随着60Co源衰变，焦点剂量率也随之降低。这种自然衰变使得在提供相同累积剂量时需增加治疗时间。一般采用＞2.0Gy/min为高焦点剂量率。采用高焦点剂量率的放射治疗，更多的三叉神经痛患者在早期随访时可获得疼痛缓解，且在后期随访时复发率较低，但并发症发生率也相应增高。因而，当钴源在低焦点剂量率时，可适当增加照射剂量，以提高疗效；反之，当钴源在高焦点剂量率时，可适当降低照射剂量，以减少并发症的发生。