七、盗血综合征
动脉血管发生局部或全部闭塞时，其远端的压力明显下降，即可产生一种虹吸作用，通过该动脉血管的侧支将邻近血管内的血液“窃取”过来，而邻近血管则可能会出现供血不足一系列的症状，称为盗血综合征（arterial steal syndrome，ASS）。
临床上较为多见的盗血综合征有大脑半球动脉盗血综合征、椎-基底动脉盗血综合征、颈内外动脉盗血综合征和锁骨下动脉盗血综合征。
（一）大脑半球动脉盗血综合征
此种较少见，它可发生在脑血管畸形、脑肿瘤以及脑梗死急性期的不适当治疗时，局部脑组织血液被病变组织、病变血管“盗窃”而产生一系列精神、神经症状。
（二）椎-基底动脉盗血综合征
左、右两侧椎动脉均发生闭塞时，可以通过Willis环从颈内动脉系统“盗血”。如果脑内血管网络健全，脑动脉又无弥漫性疾病，病人可无症状。但如果颈内动脉的血液供应本身就有问题，无法满足椎动脉“盗血”时，病人就会出现轻度偏瘫、失语等脑供血不足的症状。
（三）颈内、外动脉盗血综合征
左、右颈内动脉是供应大脑前2/3和眼睛的主要血管。当一侧颈内动脉闭塞时，另一侧颈内动脉、椎-基底动脉、颈外动脉的血液会代偿性供应（图6-10）。一般可无症状，但如果另一侧的血液供应本来就不佳，此时再分出部分血液来供给对侧，就会产生供血不足的现象。病人常有眩晕、头痛、走路不稳、眼花、听力减退等症状。
图6-10 盗血综合征示意图（梗阻部位位于左侧颈内动脉起始部）
A—大脑半球动脉综合征，代偿的血液可通过大脑前动脉连接的方式来供血（箭头）；B—椎-基底动脉盗血综合征，代偿的血液可通过后交通动脉连接的方式供血（箭头）；C—颈内、外动脉盗血综合征，代偿的血液可通过颈内外动脉连接的方式供血（箭头）。
（四）锁骨下动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome ，SSS）是指无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉内的血液逆流，到达锁骨下动脉远端，以供应缺血的患侧上肢，进而导致患侧上肢缺血和椎-基底动脉供血不足的一组综合征。
【病因】
绝大多数是由动脉粥样硬化造成的，其易累及锁骨下动脉或无名动脉的起始部；其次是各种动脉炎。先天性动脉畸形（主动脉弓狭窄、锁骨下动脉发育不良）、肿瘤压迫、外伤以及牵涉到锁骨下动脉的手术等也会造成。
【发病机制】
锁骨下动脉重度狭窄或闭塞后，在基底动脉与锁骨下动脉之间，存在着逆向的压力差，当压力差相当于体循环收缩压的10%时，椎动脉内正向的血液会停止流动，并逆流向锁骨下动脉，这时不仅上肢而且脑部的供血也会有不同程度下降。随后，机体可经椎动脉或颈动脉的代偿来满足颅脑的血供。但当肩部、上肢活动时，就会引起所需血供的增加，此时会“窃取”更多的血液，造成脑供血的不足，从而产生一系列上肢和脑缺血的临床表现。
【临床表现】
（1）多表现为下面两大综合征：
①上肢缺血性症状：常见者依次为间歇性运动不灵、上肢乏力疼痛和感觉异常，极少数还可引起手指发绀或坏死。
②椎-基底动脉供血不足：多有眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调等。少数可出现猝倒症（表现为没有先兆，突然下肢肌力丧失而跌倒，可没有意识障碍并能迅速恢复）。
（2）体格检查：患侧上肢血压降低，两上肢收缩压可相差20mmHg以上（多数相差20～70mmHg）。患侧桡动脉搏动减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。在锁骨上凹可听到收缩期的血管杂音。
【影像学表现】
1. 超声
（1）典型锁骨下动脉或无名动脉的变化
①管腔狭窄或闭塞。
②彩色多普勒表现：狭窄处显示五彩镶嵌样彩色血流；如有闭塞，闭塞处可见血流信号中断。
③病变血管病因显示：如为粥样硬化所引起，可见病变血管动脉硬化斑块形成；如为大动脉炎，可见病变血管管壁均匀性增厚。
（2）患侧椎动脉的变化(https://www.daowen.com)
①锁骨下动脉窃血综合征的椎动脉频谱及相应分型如下：
A.正常时，椎动脉和同侧颈动脉频谱方向一致（即：频谱窗在基线的同一侧）。
B.椎动脉Ⅰ型——收缩期切迹，其最低流速大于舒张末期流速。
C.椎动脉Ⅱ型——收缩期切迹，其最低流速小于舒张末期流速，但未逆转越过基线。
D.椎动脉Ⅲ型——收缩期血流逆转越过基线，但舒张期血流仍为正向（收缩期倒流，舒张期为进颅方向血流）。
E.椎动脉Ⅳ型——整个心动周期血流方向逆转（收缩期和舒张期血流均反向）。
Ⅰ～Ⅲ型对应着部分性盗血，而Ⅳ型对应着完全性盗血。
值得注意的是，有些情况下虽有无名动脉或左锁骨下动脉狭窄者，但不会出现椎动脉的反流：
A.当合并双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞时。
B.当合并远端锁骨下动脉或肱动脉重度狭窄或闭塞时。
C.当合并同侧椎动脉闭塞时。
②频谱多普勒对锁骨下动脉盗血的分级及特征性的波形。
A.锁骨下动脉盗血，椎动脉血流频谱异常，主要表现为以下三级：
Ⅰ级：多见于锁骨下动脉或无名动脉轻中度狭窄。表现为收缩早期切迹波，在收缩早期出现短暂血流骤降，形成收缩期双峰，1峰高尖，2峰圆钝，两峰之间形成切迹，切迹可在基线以上或略低于基线，收缩中晚期为正向血流。
Ⅱ级：多见于锁骨下动脉或无名动脉中度以上狭窄或闭塞。表现为收缩期部分或全部反向，舒张期正向的频谱（双向血流）。
Ⅲ级：多见于锁骨下动脉或无名动脉重度狭窄或闭塞。整个心动周期均为反向血流频谱。
B.特征性的波形
a.“pre-bunny”波形：锁骨下动脉起始部直径≤45%的狭窄，动脉内血流频谱可表现为“pre-bunny”波形。其整个收缩期呈持续前向血流，收缩中期存在一个急剧的减速间隙，由第一个较尖锐的及下一个较圆钝的收缩峰组成。一般认为是由于狭管效应（于心脏射血期在主动脉开口处造成负压）所致。
b.“bunny”波形：锁骨下动脉直径狭窄率在55%左右时，可在收缩期双峰之间引起更深的裂隙，裂隙的最低点大约在同一水平，终止于舒张期。
c.“双向血流”波形：狭窄≥80%时，可引起动脉在心动周期初期出现前向血流及后期反向血流。
③椎动脉血流速度的方向、大小及彩色多普勒上血流的信号产生相应改变。
④椎动脉逆向血流可能仅出现于舒张期（即“往返”血流），但在活动上肢后，在整个脉搏周期内都会出现逆向血流，这有助于锁骨下动脉盗血综合征的诊断。此外，可以通过静息和活动上肢后的双椎动脉的检查来评估基底动脉窃血的效应。
（3）同侧受累锁骨下动脉的远段
锁骨下动脉远心段肱动脉、桡动脉表现色彩暗淡。同侧受累锁骨下动脉的远段出现小慢波（加速时间延长，上升支慢，频谱形态圆钝。收缩及舒张期流速均降低，收缩期更明显）。
（4）其他血管代偿情况：健侧椎动脉代偿，管径增宽、流速加快。
2. MRA、CTA及DSA表现
与超声相似（图6-11）。
图6-11 右侧锁骨下动脉起始段管腔重度狭窄（箭头）