主动脉夹层腔内隔绝术的影像评价
（一）主动脉夹层腔内隔绝术的术前影像评估
越来越多的主动脉腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）手术应用于主动脉夹层。TEVAR手术的并发症也日益引起业内重视。规范、有序的术前评估是有效降低术后并发症的手段之一。
1. 明确主动脉夹层的诊断和分型（见主动脉夹层诊断部分）
2. 明确主动脉夹层的分期以及夹层病变的性质
（1）主动脉夹层的分期
由于急性期主动脉夹层并发症发生率（尤其是破裂率）远远高于慢性期夹层；此外，对于急性夹层来说，TEVAR术的并发症（术后逆撕裂、新发破裂等）要高于慢性期夹层。故根据发病的时间，将主动脉夹层分为：
①急性期主动脉夹层：起病2周以内的主动脉夹层。
②慢性期主动脉夹层：起病超过2周的主动脉夹层。
（2）夹层病变的性质
对于急性期夹层来说，主要分为复杂型及稳定型两种。复杂型夹层指存在持续性或反复性疼痛、药物不能控制的高血压、早期主动脉扩张明显、瓣膜病，存在内脏、肢体灌注不良和破裂征象（血胸、主动脉周围和纵隔血肿增大）的夹层。稳定型夹层是一个相对的概念，指的是无持续的胸背痛、可控制的高血压以及不存在灌注不良的夹层。
3. 影像学上的评估要点
（1）近端破口位置和近端锚定区的确定：近端破口及其与主动脉弓三大分支的距离是首先明确的问题。现有的大动脉支架，均要求近端锚定区至少15mm。如果锚定区过短，将增加Ⅰ型内漏的风险。理论上说，最理想的近端锚定区为左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口以远，这样可避免对上肢及颅内血供的影响。可在实际工作中，由于破口位置及主动脉弓弓形特殊，往往需要延长近端锚定区。
（2）弓上分支的处理主要分为以下两种情况：一种是需完全覆盖LSA，较为常见；另一种是LSA重建，但在LSA的重建问题上争议较大。对于LSA重建的问题，要求熟悉适应证和原则，LSA重建的适应证有：Willis环欠完整，尤其是后循环孤立存在者；左椎动脉优势或右椎动脉狭窄闭塞、发育不良等；颈动脉狭窄闭塞性病变；既往通过左乳内动脉行冠状动脉搭桥者；左上肢动静脉造瘘行血透的患者；分支变异，如左颈总动脉和左锁骨下动脉共干。应把握的原则如下：在择期手术病例中，必须应用超声、CTA、MRA、DSA其中至少一项进行颈动脉、椎动脉及Willis环的评估。(https://www.daowen.com)
（3）入路的评估：一般要求股动脉直径＞6mm，以容纳18F的输送系统；还应选择条件较好的一侧髂股动脉（无明显扭曲、钙化等病变）作为入路，降低动脉损伤的风险。此外，还需了解髂动脉是否扭曲成角，是否存在髂动脉狭窄、髂动脉闭塞、股动脉狭窄、股动脉闭塞等。
（4）根大动脉（Adamkiewicz动脉）的评估：TEVAR术后，在排除颅内病变后，新发的下肢运动或感觉功能缺失者，应考虑到脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）的可能。严重的SCI表现为截瘫，产生感觉缺失及膀胱等括约肌功能障碍。TEVAR手术后SCI的发生与多种因素相关，包括移植物覆盖的位置及长度、术中血压的控制、左锁骨下动脉的封闭与否等。根大动脉是脊髓前动脉的主要滋养血管。该动脉变异较大，较多位于T8-L1，当手术涉及上述区域时，截瘫概率较大。因此，在胸主动脉使用覆膜长度＞200mm或远端距离腹腔干动脉＜20mm的移植物时，建议附加采取脊髓的保护措施。当预计术中会涉及上述“危险地带”时，术前行CTA时对Adamkiewicz动脉进行重建定位是必须的，目前的技术已可以重建并定位Adamkiewicz动脉于肋间水平，在不覆盖此动脉的前提下，选择合适的移植物长度，以达到安全锚定的目的。
（5）远端破口及内脏动脉的供血等情况的评估：影像学检查可清楚显示远端破口及内脏动脉的供血情况等，并可对其进行评估。
4. 通过影像指导支架的选取
对于支架的放大率一般掌握在10%左右，过大的支架可能增加逆撕的危险，应以CT上近端锚定区处主动脉横断面及重建图像上所测的直径为依据。支架的长度应结合病变类型和近端锚定区的位置来确定，以达到既修复病变又尽可能减少脊髓缺血事件的发生，并获得良好的支架塑形。对于近端破口较为局限、锚定区于LSA以远、弓形良好者，倾向于选择150mm长度的支架；较大或是多发的破口、锚定区前移则倾向于选择200mm长度的支架。有时患者的身高也是必须考虑的因素。假腔仍有血运的夹层，较之假腔已血栓化的夹层，腔内修复后往往能获得更为良好的塑形，故对于前者倾向使用直筒型支架，后者倾向使用锥形支架。此外，由于主动脉的渐细的特性，长支架倾向于用锥形。
（二）主动脉夹层腔内隔绝术的影像评价
EVAR术后常见的并发症：内漏（发生率5%～30%）、截瘫（发生率0.6%～3.6%）、脑卒中（发生率2.8%～3.2%）、夹层逆撕（发生率1.4%～20%）、左上肢缺血（发生率0%～35%）、入路血管损伤（发生率2%～15%）。
1. 内漏
内漏可分为5种类型：Ⅰ型内漏是由于支架（SG）与近端或远端锚定区贴覆不够紧密，血液持续进入假腔；Ⅱ型内漏来自分支动脉的反流；Ⅲ型内漏是血液通过支架移植物各部分之间的空隙渗入假腔；Ⅳ型内漏为血液通过SG上的针眼或网眼渗入假腔；Ⅴ型内漏又称内张力，是指瘤腔内压力升高囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。
2. 脑卒中
引起脑卒中最主要的原因是术中操作所致栓子脱落。栓子的来源以心源性最为多见，其次是近端主动脉和颈内动脉颅外段。脑卒中多在术中或术后24h内发生，也有术后数日内发生的报道，可能是术中操作触碰易损斑块导致的迟发性栓塞。另外一种导致脑卒中的原因是LSA被封闭后椎-基底动脉供血不足。影像学上可见相应脑梗死的改变。
3. 支架近端再发逆行撕裂
支架近端再发逆行撕裂是指SG近端主动脉壁产生新的内膜裂口，多发生在术中至术后数天内，是导致腔内修复术后患者死亡的重要原因。其发生原因包括：①主动脉本身病变，如马方综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受程度降低。②支架应力损伤：主要存在两种应力方式，一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致逆行撕裂的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于SG的柔顺性，是导致近端逆行撕裂的主要因素。③术中超硬导丝、释放系统，以及支架移植物释放后球囊扩张都有可能直接损伤内膜，导致新发裂口。④主动脉搏动导致近端裸支架与主动脉壁发生相互摩擦，损伤内膜。影像学表现为内膜裂口增大，并逆向延伸。