腹主动脉瘤腔内隔绝术的影像评估
（一）腹主动脉瘤的术前评估
腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张，它的扩张会带来主动脉破裂的风险，一旦破裂，十分凶险，病死率很高。传统的开放式手术创伤较大，需要全麻，恢复时间较长，而动脉瘤腔内修复术（aneurysm endovascular aneurysm repair，EVAR）具有创伤小、局麻、恢复快的特点。
【分类】
（1）按受累部位，腹主动脉瘤分为3类：
①肾动脉上型（suprarenal aortic aneurysm）：动脉瘤累及肾动脉上方。
②肾动脉旁型（juxtarenal aortic aneurysm）：动脉瘤上缘至肾动脉距离＜1cm。
③肾动脉下型（infrarenal aortic aneurysm）：动脉瘤上缘至肾动脉距离≥1cm。
（2）按照髂动脉是否受累，分为2类：
①髂动脉受累型。
②髂动脉未受累型。
【影像学评估】
（1）主动脉瘤颈的评估
①瘤颈长度（图12-25）：这是最重要的径线，当动脉瘤体上缘距离肾动脉水平下缘≥1.5cm时，较易进行腔内修复。
图12-25 瘤颈长度测量示意图
②瘤颈上游血管角度（图12-26）：是指肾动脉水平上方的主动脉与下方的主动脉的夹角，＞150°时表示较平直，易进行腔内修复术。
图12-26 瘤颈成角测量示意图
③瘤颈的粥样硬化情况：当钙化斑块及粥样斑块累及瘤壁周径＜25%为轻度；25%～50%为中度；＞50%时，为重度粥样硬化（图12-27）。
图12-27 瘤颈的粥样硬化情况
A—轻度；B—中度；C—重度。
图12-28 瘤颈的形态评估示意图
A—锥形；B—平直形；C—倒锥形。
（2）动脉瘤体的评估
①动脉瘤弯曲指数：是指从肾动脉下方沿管腔中心线至动脉分叉处的曲线L1与直线L2的长度比（图12-29）。比值＜1.2时代表较平直，易进行腔内修复术。
图12-29 动脉瘤弯曲指数测量示意图
②动脉瘤角度（图12-30）：此角度越小，腔内修复术越困难。
图12-30 动脉瘤角度测量示意图
③动脉瘤累及的分支血管（图12-31）：包括副肾动脉、腰动脉、肠系膜下动脉，仔细评估是否有侧支血管。如有重要的副肾动脉，可行副肾动脉开窗术；如累及肠系膜下动脉，覆膜支架盖住肠系膜下动脉前，应预先评估及处理肠系膜下动脉的情况，防止肠缺血坏死。(https://www.daowen.com)
图12-31 动脉瘤上的分支血管——肠系膜下动脉（箭头）
（3）髂动脉的评估
①髂总动脉受累情况。
②髂总动脉长度（图12-32）：髂总动脉总长度＞3cm时，支架可以不延伸至髂外动脉。
③髂总动脉的直径和钙化情况：钙化较重或管腔较细时，腔内修复术困难。
④髂总动脉的弯曲指数、角度（图12-33）。
弯曲指数＜1.25时，手术较易；＞1.6时，手术较难。角度越大，表示越平直，手术较容易。
图12-32 髂总动脉长度
图12-33 左髂总动脉的弯曲指数、角度
（二）腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发症的评估
1. 支架覆盖主动脉的分支
影像学检查可以清楚显示支架与主动脉各分支的关系，并能判断支架覆膜部分及裸部有无覆盖主动脉分支（图12-34）。
图12-34 腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术
2. 支架放置后内漏
支架放置后内漏是指在移植物的管腔外，且在被此移植物治疗的血管腔及邻近血管腔内出现持续性的血流。支架后内漏是主动脉支架术后的一种严重并发症，会导致主动脉瘤体继续增大，甚至有破裂的危险。
【分型】
Ⅰ型：支架的管腔近端或远端与自体血管管腔之间出现间隙，或重叠放置的支架出现间隙，导致血流进入瘤腔。根据瘤腔有无流出道又可分为A、B两个亚型：A型为无流出道，B型为存在流出道。
Ⅱ型：又称为返流性内漏，是因被封闭隔绝瘤体上的侧支动脉分支中血液持续返流入瘤腔所致。根据瘤腔有无流出道又可分为A、B两个亚型：A型为无流出道，B型为存在流出道。
Ⅲ型：因支架血管覆膜纤维断裂，或移植物模块之间脱节而导致血液进入瘤腔内。
Ⅳ型：因支架壁筛孔过大，血液不断渗入瘤体导致。
【临床表现】
通常，患者是无症状的，但是内漏可能造成腹痛。如出现低血压和心动过速提示患者可能存在感染、破裂或严重内漏。
【影像学表现】
（1）在排除动脉瘤的血栓和夹层的假腔后，血管腔内通常不应有积血存在。故在增强时，发现被移植物治疗的血管（管腔内、移植物外）出现造影剂的显影，提示内漏的存在（图12-35）。此外，需明确是否有锚定区（Ⅰ型）、侧支开放（Ⅱ型）或支架移植物部件分离（Ⅲ型）所引起的内漏。
（2）是否出现移植物分支的狭窄。
（3）在随访中，测量AAA直径以记录瘤体扩张或塌陷情况。应记录支架处血流的流速频谱。在开放的腰动脉或肠系膜下动脉（IMA）等侧支内的血流，可能会表现为“往返”的流速频谱或单相波形，而后者提示血流从一个侧支流入AAA瘤体，再从另一个侧支流出，这对随访观察有一定的帮助。一般来说，每6个月进行一次双功超声评估就足以记录AAA瘤体的生物学行为，可以发现需要干预治疗的Ⅰ型和Ⅲ型内漏，并可评估Ⅱ型内漏对AAA瘤体直径的影响。如果AAA瘤体直径增加＜0.5cm或最大直径小于5cm，扫描可以延长至每年一次；如果瘤体直径缩减至小于4cm，可以每两年检查一次。持续性Ⅱ型内漏需每6个月监测一次，来评估瘤体增加（AAA直径增加＞0.5cm）。AAA瘤体扩张＞0.5cm而没有发现内漏，应积极评估器械移位和未经诊断的内漏存在的可能性。肾上锚定的AAA支架移植物修复术后，应进行肾双功超声成像，如发现肾动脉狭窄或肾长径减少超过1cm者，提示肾血管疾病存在的可能（可能引起肾功能不全或高血压）。
图12-35 腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术后
A—CTA，腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术后，支架位置良好（箭头）；B—CTA，支架下段少许造影剂外溢（箭头）。