七、精索静脉曲张
睾丸和附睾的血液经精索静脉回流，精索静脉可分为三组，它们在外环处有侧支循环互相交通。后组：精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉。中组：输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉。前组：精索内静脉。睾丸、附睾的静脉主要通过精索蔓状静脉丛回流，静脉丛在腹股沟管内合并为2～4条静脉，穿过内环至腹膜后合成一条静脉，称为精索内静脉。
精索静脉曲张（varicocele）是一种由精索静脉丛内部的逆向血流或静脉瓣功能不全，引起精索蔓状静脉丛直径扩张的男性生殖系统常见疾病。其在男子青春期之前较少发生，青春期后随着年龄的增长，其发病率呈逐渐升高趋势，其中左侧精索静脉受累者占78%，右侧精索静脉受累者占6%，左右同时发病占16%。
【病因】
精索静脉曲张的病因可分为原发性和继发性。
（1）原发性精索静脉曲张的病因
①静脉里有个特殊的结构叫静脉瓣，其起着防止静脉反流的作用，当精索静脉瓣先天缺如或功能不良时，可导致血液反流。
②精索静脉管壁及其周围组织薄弱或提睾肌发育不全。
③青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应丰富，当站立过久会影响精索静脉回流。
④左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：左侧精索静脉比右侧更长，下端静脉腔内的压力比右侧要高，久而久之很容易引起管腔的扩张、迂曲。此外，左侧精索内静脉瓣发生先天性缺失更常见。
（2）继发性精索静脉曲张的病因：左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞，盆腔肿瘤、严重的肾积水、巨大的肾囊肿或异位血管的压迫。
【临床表现】
多数患者无明显不适，只是在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块（迂曲、扩张的静脉丛）。还有一部分患者是因为不育就诊，方查出精索静脉曲张。精索静脉曲张可能出现的症状为患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。
【影像学表现】
1. DSA表现
精索静脉曲张，精索静脉内血液反流，并可以根据精索内静脉造影的结果及体格检查，将精索静脉曲张分为3级：
①Ⅰ级（轻度）：触诊不明显，患者屏气增加腹压（Valsava试验）时，方可摸到曲张静脉，造影剂在精索内静脉内逆流长达5cm。
②Ⅱ级（中度）：外观正常，但触诊即可摸到曲张静脉，精索内静脉造影时造影剂在精索内静脉内逆流至L4-5水平。(https://www.daowen.com)
③Ⅲ级（重度）：曲张静脉如蚯蚓团，触诊及视诊时均极明显，精索内静脉造影时造影剂在精索内静脉逆流至阴囊内。
2. 超声表现
精索静脉曲张，精索静脉内血液反流，并可以根据精索内静脉超声及临床表现，将精索静脉曲张分为：
（1）亚临床型：临床触诊为阴性，精索静脉血管内径为1.8～2.1mm，平静呼吸时无反流，Valsalva动作时反流持续时间为1～2s。
（2）临床型：平静状态下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径＞2mm或增加腹压后静脉内径明显增加，或做Valsalva动作后静脉内可见明显反流现象。临床型精索静脉曲张进一步可分为三型：
①Ⅰ型：患者保持站立时阴囊皮肤正常，囊内静脉曲张可触摸到，平卧状态下静脉曲张消失，超声检查结果显示血管内径为2.2～2.7mm，Valsalva试验后反流持续时间为2～4s。
②Ⅱ型：站立状态可看到阴囊部位有扩张静脉，触之有明显的静脉曲张，平卧状态下消失，超声检查显示精索内血管内径为2.8～3.1mm，Valsalva试验后反流持续时间为4～6s。
③Ⅲ型：患者处于站立位便可见阴囊表面有明显的粗大血管，触之阴囊内有明显的蚯蚓状扩张血管，平卧时消失缓慢，静脉壁肥厚变硬，超声检查显示精索内血管内径＞3.1mm，Valsalva试验后反流持续时间＞6s。
3. CT和MRI表现
表现为精索静脉曲张（图18-6、图18-7）。
图18-6 左侧精索静脉曲张
A～B—CT增强，左侧腹股沟管、阴囊内见迂曲血管影（箭头）。
图18-7 精索静脉曲张
A—T2WI，双侧腹股沟管、阴囊内见迂曲血管影（箭头）；B—增强，上述血管影强化（箭头）。