干燥综合征的唾液分泌障碍与生活质量的研究
Stewart CM，Berg KM，Cha S，et al
（一）研究背景
干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）是最常见的自身免疫性疾病之一。Barendregt等估计SS发病率为0.5%～3%。SS患者早期可出现多种口腔问题，如猛性龋、牙齿过早脱落、口腔溃疡、念珠菌性口炎、味觉障碍等，影响日常佩戴义齿。患者常有咀嚼和吞咽困难，因口腔症状而影响社交，并感到自卑。
和其他慢性疾病一样，医师应该把SS治疗重点放在降低疾病对患者生活质量（quality of life，QOL）的影响上来。Sutcliffe、Strombeck通过调查，发现SS与风湿性关节炎或系统性红斑狼疮患者相比，前者对患者的生活影响更大。
Reisine提出口腔病对患者社交和心理有很大的影响。Allen、Slade设计了一些口腔病对患者生活影响程度的调查表。口腔健康相关的生活质量指标比一般生活质量指标更敏感。Coral对SS患者的QOL进行了研究。本研究目的是观察口腔健康对人群健康及生活质量的影响，探讨SS患者QOL与一般人群的联系与差异。
（二）材料方法(https://www.daowen.com)
1.研究对象 39位SS患者（37个女性，2个男性）。签署知情同意书，完成口腔健康影响程度量表（oral health impact profile，OHIP-14）和自觉健康状况-36项-简表（medical outcomes study 36 item short-form health survey，SF-36）的问卷调查。
2.病史及临床检查
（1）测量无刺激的全唾液流速：按照Navazesh、Mulligan文献中所述，两位临床医生完成。患者在测试前禁食2小时，收集患者在2∶30到4∶30间以流动唾液的方法产生无刺激的全部唾液，置于已称重的容器中，持续15分钟。然后称重被密封的容器，获得唾液重量。
（2）其他局部及系统损害指数测定：指数由和SS有关的15个特殊项目组成，分为六类（口腔/涎腺损害，视力损害，神经损害，胸膜肺炎损害，肾损害，淋巴/类风湿性疾病），依严重性分为1到5级。
（3）自身免疫疾病症状的数目：自身免疫疾病有40种常见症状。通过调查表让患者指出过去十日内的症状，包括疲劳，沮丧及皮肤、头发、肌肉、关节、肾、心血管、肺、肠道系统等问题。
3.QOL测定和OHIP-14测定
（1）QOL测定。SF-36的可靠性和有效性已被证实并被广泛应用，依健康状态为标准分为8个领域（躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生）。根据规则，较高的数值可显示出较高的健康水平、较高的功能性或较低的疼痛不适性。
（2）OHIP-14测定。Slade和Spencer设计了49个与口腔相关的问题，即OHIP-49，OHIP-14是OHIP-49简本，即14个代表性问题，反应口腔健康的七个方面，包括功能受限、疼痛、躯体功能障碍、心理不适、社会功能障碍、心理和身体残障7个领域，设五点，对应分值0～4分，分值越高表明健康状况越差。
4.数据经统计学分析评估口腔健康对人群健康及生活质量的影响，探讨SS患者QOL与普通QOL的联系与差异。
（三）结果
平均年龄是59.9岁（范围23～81岁，标准差12.4）；病史平均9.8年（范围1～42年，标准差8.6），89%为白人。根据2002年的美-欧联合会SS标准（American-European Consensus Criteria，AECC），31位SS患者为原发型，8位为继发型，8位中3位为系统性红斑狼疮，3位为类风湿关节炎，2位为局限性硬皮病，见表1和表2。
表1 39位患者人口社会学和临床资料Table1 Demographic and clinical data for 39 patients.
（续表）
表2 研究指标之间的相关性Table2 Correlation*among study measures.
38位患者（97%）有口干症状，其中36位（92%）同时有眼干症状。自体免疫疾病症状的平均个数为11～40。无刺激的全唾液流速平均值为0.073 ml/s，小于0.1 mL/s，符合AECC的SS标准。
OHIP的目的是为了评价口腔状况对生活质量的影响。图1显示OHIP-14在七个方面的数值，SS患者OHIP总平均数为23.7。七个方面的分值是比较接近的。
图1 OHIP-14七个方面的平均分。误差条表示平均值以上的标准差。
Figure 1.Mean scores for each of the seven dimensions of the Oral Health Impact Profile.Errorbars represent one standard error above the mean.Source：Slade.
图2 SF-36八个领域的平均标准值，该平均值是以1988年美国55岁至64岁女性为标准人群计算。误差条表示平均值的95%可信区间，*表示P＜0.05；**表示P＜0.01。
Figure.2.Mean norm-based scores for eight domains of the Medical Outcomes Study 36-ItemShort-Form Health Survey，expressed as deviations from 1998 U.S.population norms for women aged 55 to 64 years.Error bars represent the upper 95 percent confidence limit of the mean.A single asterisk indicates P＜0.05；double asterisks indicate P＜0.01.Source：Ware and Sherbourne.
如图2所示，唾液分泌流速与口腔卫生、自身免疫症状表现显著相关。图2中SF-36以Ware 1998年美国55～64岁女性为正常标准。当SF-36均值在八个健康方面低于人群标准时是有意义的。其中随疾病持续时间与机体和精神痛苦的增加，健康评分低，二者密切相关（P＜0.05），但与疾病的程度不相关。继发型SS患者自我评估的身体功能，机体活力和心理健康水平比原发型SS的分值降低（P＜0.05）。自身免疫性症状与所有SF-36八个健康方面显著相关，而OHIP-14则与五个相关，密切相关的是一般健康和社交能力。
表3分析，SF-36八个领域与口腔健康状况相关研究指标，如年龄、唾液流速等方面，均有密切相关关系。进一步进行分层回归分析，评估SF-36中的一般健康和社交能力领域对于口腔健康状况反应的贡献，见表4。结果表明，口腔健康评分对一般健康和社交能力产生的影响，与自身免疫性症状的损害对健康和社交能力的影响有差异，并有统计学意义（P＜0.05）。按客观评估，由口腔健康问题所产生的对一般健康和社会功能的整体影响分别占整体的12%和18%，而患者自评结果口腔健康问题对健康影响占53%，对社交能力影响占38%，二者差异有统计学意义（P＜0.001）。（表3、表4见下一页）。
表3 研究指标与SF-36八个领域之间描述性统计和相关性分析Table 3 Descriptive statistics and correlations*between study measures and SF-36+domains.
（四）讨论
本文研究目的是探讨SS患者的一般健康和与口腔相关的生活质量。研究发现，SS对患者生活的各个方面都有影响。结果表明，经常有口腔问题的患者唾液流量更低，同时可能出现更多的自身免疫症状。但是，没有一种指标与疾病的严重程度显著相关。SS患者的QOL与自身免疫症状评分以及医生对疾病的评估有显著相关。一般QOL与自身免疫症状的数量之间的关联，比QOL与疾病损害指数之间的关联更大、更一致。而通过未刺激唾液流量来判断SS患者的QOL可能相对不敏感。
第二个目标是评估口腔健康水平对一般健康和社会功能的独特贡献。结果表明，口干症状与较差的口腔健康对患者的全身健康和幸福程度影响较大，大于其他症状或损害的影响。口腔健康和生活质量明显相关，值得临床医生，特别是口腔医生的高度关注。口腔医师需要更加积极主动地介入SS患者的口腔疾病的处理，制定个体化治疗方案；临床医生应建议SS患者定期口腔检查，预防口腔疾病。
本研究强调良好的口腔健康对促进SS患者生活质量的重要性。口腔医师、初级保健医师、风湿病医师和眼科医师应协同治疗，对SS患者给予关怀，包括心理治疗，以提高SS患者的生活质量。