糖尿病足分级与分期
到目前为止，有关糖尿病足溃疡分级系统有20余种，但真正被临床医师接受并应用的只有很少的几种，这些分级系统之所以被接受，是因为每种分级系统各有其优缺点和存在的价值，这些分级系统涉及周围血管病变、感染、溃疡深度、面积、部位、周围神经病变等多种参数。但糖尿病足溃疡应如何分级及分级中应包括哪些参数目前还没有统一的认识。下面介绍并分析临床上常用的几种类型，以指导临床应用。
（一）常用的分级系统简述
1.Meggitt（1976年）/Wagner（ 1981 年）分级（表1-2）
此分级首先由Meggitt提出，Wagner后来加以推广。分级中0级代表有发生糖尿病足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级则为皮肤表浅溃疡，无感染；2级为较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级则代表深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎；4级表明已发展至局限性坏疽；5级则为大部分或全足坏疽。该分级是目前最经典的分级方法，其缺点是只在4 级、5级提到坏疽这个缺血最严重的表现，仅在3级提到感染。Rooh-UL-Mugim等对100位患者做了1年的前瞻性研究后发现，分级越低，非手术治疗效果越好；分级越高，截肢的可能性则越大。
表1-2 糖尿病足Wagner分级
2.Texas法（1996年）
Lavery等认为，Wagner没有很好地描述感染和缺血，故提出Texas法（表1-3）。
表1-3 Texas糖尿病足分类
Texas分类从横、纵两方面进行分析，注意到在溃疡也可合并感染和缺血存在，从病因学角度对溃疡进行了描述。Gul等将其与Wagner分级法进行对比分析发现，Texas法在评价伤口严重性和预测肢体能否保留方面比Wagner分级更好，Texas法2级、3级D期患者难以进行非手术治疗。Oyibo等研究发现，这两种方法都是随着分级的升高截肢率随之增加，Wagner分级法和Texas分级法的高低与愈合时间无关，但Texas分期可以预测患者的愈合时间。
3.S（AD）SAD分级（表1-4）（1999年）
该分级由Macfar-lane提出。S （ AD） SAD代表5个参数：Size （ area and depth）、Sepsis、Arteriopathy、Denervation。①面积：无破损，0分；＜1cm2，1分；1～3cm2，2分；＞3 cm2，3分。②深度：无破损，0分；表浅溃疡，1分；累及肌腱、关节囊、骨膜，2分；累及骨或关节，3分。③脓血症：无，0分；表面，1分；蜂窝织炎，2分；骨髓炎，3分。④动脉病变：足背动脉搏动存在，0分；足背动脉搏动减弱或一侧消失，1分；足背动脉搏动双侧消失，2分；坏疽，3分。⑤周围神经病变：针刺感存在、减弱、消失分别为0、1、2分；夏科氏关节病，3分。
表1-4 S（AD）SAD分级
此分级不需专业人员即可进行，它同时考虑了缺血、周围神经病变、感染等对糖尿病足溃疡的影响。与Texas法不同，该分级将这些参数进行了细分。Treece等用该分级对300位患者进行半年的前瞻性研究，发现溃疡面积、深度、动脉病变都能独立预测患者预后，且证实此分级有效。Jeffcoate等认为，与Texas法相比，S（AD）SAD 更适合于统计研究。
4.DEPA评分系统（2004年）（表1-5）
约旦大学医院足科在2004年提出此分级。DEPA代表4个参数：The depth of the ulcer（D），the extent of bacterial colonization（E），the phase ofulcer healing（P），the associated underlying etiology（A）。①深度：皮肤层，1分；软组织层，2分；深及骨，3分。②细菌定植：污染，1分；感染，2分；感染坏死，3分。③溃疡状态：有肉芽，1分；炎性反应，2分；不愈合，3分。④病因：周围神经病变，1分；骨畸形，2分；缺血，3分。所有评分加起来再对溃疡分级：＜6分为低级，7～9分为中级，10～12分或湿性坏疽为高级。
表1-5 DEPA评分系统
该方法先对溃疡评分，再对溃疡进行分级，从而可用于预测预后，采取相应的治疗措施，这是以前所有分级没有的。＜6分，预后较好，愈合需4～6周；10分，只有15%的患者可能在20周内完全愈合，截肢比长时间非手术治疗效果好；7～10分的患者可进行非手术治疗，预后相对较好。研究认为，DEPA法比Texas法能更好地预测患者的预后。
5.PEDIS 分级系统（2004年）
PEDIS （perfusion、 extent、depth、infection，sensation）是国际糖尿病足工作组为临床糖尿病足病研究而提出的一种分级方法（表1-6）。①血流灌注：1级，无PVD症状和体征［足背动脉搏动可触及或ABI在0.9～1.1，或TBI＞0.6，或经皮氧分压＞60mmHg（mmHg为非法定单位，1mmHg=0.1333kPa，全书特此说明）］；2级，有PAD症状，但无严重缺血（ABI＜0.9，但踝部收缩压＞50mmHg或TBI＜ 0.6，足趾收缩压＞30mmHg或TcPO2在30～60mmHg）；3级，严重缺血（踝部收缩压＜50mmHg或足趾收缩压＜30mmHg或TcPO2＜30mmHg）。②溃疡大小：用创面两最大垂直径的乘积来计算。③深度：1级，表浅溃疡；2级，溃疡深及真皮至皮下组织；3级，溃疡深及骨和（或）关节。④感染：1级，无感染；2级，感染到皮肤和皮下组织（至少有以下两项：水肿或硬结、溃疡周的红斑直径0.5～2cm、局部压痛、局部皮温高、脓性分泌物）；3级，红斑＞2cm加以上感染征象中的任一项或感染深达肌肉和（或）骨组织；4级，有全身症状。⑤感觉：1级，无感觉缺失；2级，保护性感觉缺失。
PEDIS分级在感染和缺血的描述上客观准确，但没有对溃疡大小进行描述。Abbas等收集了Muhumbili国立医院2003年1月3日至2005年9月30日的所有糖尿病足溃疡患者的临床资料，分别用Wagner分级、Texas法、S（AD）SAD分级及PEDIS分级4种方法进行评估，统计分析发现Wagner分级中的各种参数与Texas法、S（AD）SAD分级及PEDIS分级3种分级中的深度和Texas分期中的感染与溃疡不愈合有相关性，S（AD）SAD分级中的骨髓炎是溃疡不愈合的重要指标， 而PEDIS分级中的感染与溃疡不愈合的相关性不强，其研究还发现PEDIS分级和S（AD）SAD分级中的周围神经病变与溃疡不愈合有关。
表1-6 糖尿病足PEDIS分级(https://www.daowen.com)
6.Strauss 分级（2005年）（表1-7）
由Strauss和Aksenov提出。①伤口外观：发红，2分；苍白、发黄，1分；变黑，0分。②溃疡面积大小：小于患者拇指，2分；拇指到拳头大小，1分；大于拳头，0分。③深度：至皮肤或皮下组织，2分；至肌肉或肌腱，1分；至骨或关节，0分。④微生物：微生物定植，2分；蜂窝织炎，1分；脓血症，0分。⑤血液灌注：可触及动脉搏动，2分；多普勒三相或双相波形，1分；多普勒单相波形或没有脉搏为0分。
根据总分将伤口分成3种：8～10分，正常；4～7分是问题伤口，需进行清创、制动等，通过及时、正确的治疗，约80%患者预后佳；0～3分是无效伤口，几乎都需截肢。
表1-7 Strauss分级
7.糖尿病足溃疡严重评分（diabetic ulcer severity score， DUSS）（ 2006年）（表1-8）
DUSS由德国蒂宾根大学Beckert等提出。评分如下：①足背动脉搏动消失为1分，有为0分。②探测到骨为1分，未探及为0分。③足部溃疡为1分，足趾溃疡为0分。④多发溃疡为1分，单发溃疡为0分。最高分是4分。
该评分首次把足趾溃疡和足部溃疡、单发溃疡和多发溃疡分开。Beckert等对10例患者作了一年的前瞻性研究发现，随着分数增高，大截肢的比例从0%（0分）升高到11.2%（3分），每升高1分愈合率减少35%。
表1-8 DUSS系统
8.其他
英国的Edmonds和Foster提出了一种简单易记的糖尿病足病分类方法。1级，正常足；2级，高危足；3级，溃疡足；4级，合并感染的足；5级，坏死的足。3～5级还可以进一步分为神经性溃疡和缺血性溃疡糖尿病足。1～2级主要是预防。3～5级需要积极治疗。笔者建议，3级的神经性溃疡患者需要局部处理和支具减轻局部压力。缺血性溃疡患者需要特制的鞋。4级患者需要静脉应用抗生素，缺血性溃疡患者需要重建血管。5级患者需要应用抗生素和截肢。
（二）分级参数的评价
1.PAD（外周动脉疾病）是糖尿病足病发生、发展和截肢的重要原因。PAD使组织不能获得足够的氧气及营养物质，治疗药物不能有效到达病变部位，严重影响伤口愈合。与无缺血的患者相比，缺血患者截肢的危险高5倍，感染合并缺血时截肢危险比无感染和缺血患者高15倍。 PAD是糖尿病足病分级所必需的参数。
2.感染使促凝物质增加，局部氧耗加重，不利于溃疡愈合，是住院和截肢主要和最常见的原因。溃疡合并感染者截肢风险比没有感染者增加11倍。骨髓炎也是糖尿病足病患者截肢的常见原因。Grayson等的研究表明，探测到骨诊断骨髓炎的特异性是85%，而探测到骨进行高位截肢的危险增加11倍。因此，在感染时应考虑有无骨髓炎。
3.溃疡深度、面积、部位系统地记录溃疡特征对治疗选择、监测治疗效果、判断预后很重要。Armstrong研究发现，截肢的危险随着伤口深度的增加而增加。Marston和Ince等认为，溃疡面积对愈合时间有很大影响。Giurini和Lyons认为，溃疡部位、深度应包括在分级中， 在所有糖尿病足溃疡中，足跟部溃疡是最严重的溃疡，常导致膝下截肢。Dos Santos等也认为，足跟部溃疡是糖尿病足病截肢的重要危险因素。
4.周围神经病变是糖尿病足溃疡和截肢的危险因素之一。感觉神经受损，使患者失去自我保护机制，易受外部损害；运动神经病变，使足部肌肉间失去平衡，足部形成异常受力点，致溃疡形成和足部畸形；自主神经病变使皮肤干燥、皲裂，易发感染。70%～80%的糖尿病足病及其并发的截肢由周围神经病变引起，有周围神经病变的患者发生溃疡的危险系数是无周围神经病变者的3倍。周围神经病变是夏科氏关节病的原因之一，夏科氏关节病变可明显增加溃疡和截肢的危险，因此，在周围神经病变应包括夏科氏关节病。
有些分级还包括创面颜色、肉芽情况等，但这些参数很主观，与最终治疗结果关系不大。一个分级不可能包括各个方面的因素，糖尿病足病分级应包括哪些参数目前还没有统一的认识。由于抗感染、评价缺血情况进行血管重建、对周围神经病变不严重者进行减压治疗是糖尿病足病的几种主要治疗方法，而且感染、PAD、PN也是广为接受的糖尿病患者下肢截肢的高危因素，因此，很多研究者仍认为任何一个分级都应包括感染、PN和PAD 3个方面。此外，溃疡的面积、深度、部位可以体现伤口的严重性差别，也应包括在分级中。
（三）展 望
Wagner分级主要集中在深度和坏疽，大多数溃疡都在2～3级，此分级缺乏特异性。在这之后的分级都对各种参数单独评价，较其特异性高。DEPA分级和Strauss分级先对各参数评分，再将伤口分级，有助于更好地预测预后，选择相应的治疗。但两种分级中很多参数太主观，若将其与S（AD）SAD分级结合起来，则分级可得到更好的完善。
除以上几种分级方法外，还有很多的糖尿病足病分级方法，但到目前为止尚无广泛认可的分级方法。2008 年，美国糖尿病学会（ADA）的糖尿病指南也没有给出一个明确的糖尿病足病分级方法，ADA指出伤口的评价应包括PN、PAD、软组织和骨感染、溃疡深度、溃疡面积、溃疡部位、足结构等的检查，理想的糖尿病足病分级应简单、能预测预后，对指导治疗有帮助且便于交流。每种分级法都难以满足以上所有要求，针对不同目的应设计不同的分级方法：若以研究为目的，可选用复杂、精确的分级；若只是用于临床，则应选择简便、有效的分级。无论哪一种糖尿病足病的分类，都会涉及周围供血、周围神经病变和感染以及创面的面积、深度、有无感染等方面。如2014年ADA年会期间，有专家提出的WIFI分类，包括了溃疡的深度和广度（wound）、下肢血液供应（ischemia）、足感染（foot infection），然后在此基础上评价各种因素的严重程度并积分。
目前，最为广泛应用的糖尿病足病分类方法还是Wagner分级系统。国际糖尿病足病工作组推荐采用Texas法和PEDIS分级，后者更适用于临床研究。我国糖尿病足病的研究起步较晚，在糖尿病足病的分级上还没有自己的大样本的研究。为了结合我国糖尿病足病的特点（相对于西方国家，我国单纯的神经性足溃疡很少见），更好地诊治及预防糖尿病足病，迫切需要有统一、简单、实用的糖尿病足病分级方法来指导糖尿病足病的研究和临床工作。
（桂 莉 朱 宏）