一、专科检查
（一）基本检查
基于糖尿病足病高致残、致死率，糖尿病患者每次就诊时必须行全面的足部检查、评估，并且每半年或至少每年应接受一次完整的下肢检查。目的在于及早发现糖尿病足的高危因素、症状，及早干预、治疗。及早发现、治疗是减少糖尿病足危害，提高生活质量的有效且重要的途径。糖尿病足的基本检查包括：
（1）颜色：观察足部，尤其是足趾的颜色可以获得非常重要的信息，颜色的改变可能是局限或广泛的：常见颜色改变有红、蓝、黑色。
①红色：常见原因有蜂窝织炎、夏科氏足、挤压伤、淋巴管炎、局部缺血等。
②蓝色：常见原因有心力衰竭、慢性肺部疾病、静脉功能不全（经常伴有褐色色素沉着，又称含铁血黄素沉着症）。
③黑色：提示足部组织坏死，常见原因有严重慢性血管闭塞、栓子栓塞、挫伤、血疱等。要注意区别是否为外用药或敷料引起的颜色改变。
（2）溃疡：是皮肤破损的典型标志。注意询问溃疡的原因、持续时间、发展过程和治疗经过，既往的溃疡和血管重建手术、足矫正手术史，特别要注意患者足部溃疡的位置、面积、深度、溃疡基底情况，周围组织的颜色，肉芽组织是否丰满、色泽等。
①神经性溃疡：患者的溃疡主要由神经病变导致，下肢或溃疡的血液循环良好。足部通常是温暖、麻木、干燥，痛觉不明显，足部动脉搏动良好，溃疡主要发生于足底压力增高处，如出现胼胝的部位。
②神经-缺血性溃疡：往往同时存在周围神经病变和周围血管病变特征，足部通常是凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足边缘部。
③足部肿胀：是溃疡的易患因素，也是影响溃疡愈合的常见而被忽略的重要因素。
a.双侧肿胀：常见于心力衰竭、糖尿病肾病、慢性静脉功能不全、原发性淋巴水肿、与下垂有关的严重缺血。
b.单侧肿胀：常见于感染、夏科氏足、痛风、深静脉血栓、创伤等。
c.足部畸形：常见的足部畸形包括：夏科氏足、弓形足、锤状趾、爪状趾、
外翻等。
（二）周围血管病变检查
众所周知，糖代谢异常与周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）的关系密切。在美国，预计约有80万人罹患PAD。虽然目前我国尚无有关糖尿病患者PAD的流行病学数据，但一些局部流行病学调查和住院糖尿病患者的结果显示，50岁以上的糖尿病患者中PAD的占6.90%～23.80%。PAD最常累及下肢动脉，而糖尿病下肢动脉病变不仅是糖尿病足病发生的危险因素之一，还是导致糖尿病足病患者截肢的独立危险因素之一，更重要的是PAD可增加糖尿病患者心血管事件发生风险和病死率，PAD患者在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。
虽然糖尿病性PAD存在高发病率、高致残率和高病死率的状况，但目前针对PAD的筛查及治疗的情况却并不乐观。由于PAD临床表现各异，大多数患者并不主动就诊或尚未意识到症状出现；而对于无症状患者，临床医师对于其可能罹患PAD没有足够的警惕性，故未展开进一步的相关筛查，造成漏诊，形成低诊断、低治疗和低知晓率（即“三低”）的现象。因此，在很大程度上PAD还处于一个灰区的危险状态。早期筛查并发现PAD可以带来两个方面的益处：一方面，通过适当干预可能有助于延缓甚至避免PAD的进展，阻止间歇性跛行、行走功能损害及截肢的发生、发展，降低截肢率；另一方面，筛查PAD可以改善将来发生心血管疾病即冠状动脉粥样硬化性心脏病和卒中的危险因素的处理，降低病死率。
总之，糖尿病周围血管病变［包括慢性下肢静脉疾病（chronic venous disease， CVD）、微血管病变和动脉病变］不仅是糖尿病足病发生的独立危险因素，也是2型糖尿病发生心、脑血管意外的重要病理基础。所以，周围血管检查可以帮助医生发现患者周围血管病变的症状，评估患者足部血管条件，分析溃疡病因，制定有针对性、个体化的治疗方案，同时可以帮助评估患者心、脑血管事件风险，制定并执行早期干预措施可有效降低心、脑血管意外，提高患者生活质量。因此，加强糖尿病患者及其高危人群的PAD筛查，具有重要的临床意义。
图3-1 糖尿病性周围动脉病变的筛查路径（通过临床动脉体格检查）
（1）足背、胫后动脉搏动触诊：全面的动脉体格检查包括听诊颈动脉、股动脉有无杂音，触摸足背动脉、胫后动脉搏动，必要时触摸腘动脉搏动等。胫前动脉、胫后动脉搏动检查以及股动脉杂音听诊对于筛查无症状性PAD可以提供有价值的信息。
其中动脉触诊是最简单的了解足部大血管病变方法，动脉搏动波动消失提示有严重的大血管病变，需进一步检查。
（2）踝动脉-肽动脉血压比值：可反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0～1.4；小于0.9为轻度缺血；0.5～0.7为中度缺血；小于0.5为严重缺血。严重缺血的患者容易导致下肢（或脚趾）坏疽。
ABI具有价格低、简便、可重复性高的特点，因此，常被作为PAD筛查的工具。但ABI也有一定的局限性，如受侧支循环影响，常规静息状态下检查ABI并不能预测运动时血供，而对动脉硬化、钙化患者其检查准确性降低，不能可靠预测缺血程度。
Fowkes等ABI协作组近来研究显示，ABI与患者总病死率、心血管病死率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件的发生率呈反向“J” 形曲线关系，当ABI＜1.11，患者总病死率、心血管病死率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件发生的危害比（hazard ratio， HR）随着ABI的降低而持续地升高；当ABI＞1.40，其HRs在男性和女性患者中均随着ABI的升高而升高；而ABI介于1.11～1.40时，其HRs均低于1.00，且仅有较小而无统计学差异的变化。当ABI分别为＜0. 90、0. 91～1.10、1.11～1.40和＞1.40时，男性患者的10年总病死率分别为46.3%、23.0%、16.7%和29.2%，心血管病死率分别为18.7%、7.3%、4.4%和6.9%，主要心血管事件发生率分别为26.8%、12.9%，9.4%和7.2% ；女性患者的10年总病死率分别为30.1%、16.6%、13.1%和26.6%，心血管病死率分别为12.6%、4.7%、4.1%和6.9%，主要心血管事件发生率分别为18.9 %、7.3%、6.1%和5.5%。基于Fowkes等ABI协作组的研究结果，美国心血管学会和美国心脏学会将ABI值进行了校正，校正后的ABI正常参考值定义为1.00～1.40，0.91～ 0.99为临界状态，ABI＞1.40或更高通常提示有糖尿病导致的血管硬化、动脉弹性受损， ABI＜0.90被定义为ABI异常的可接受的节点。ABI 0.71～0.90为轻度动脉病变，ABI 0.41～0.70为中度动脉病变，ABI＜0.40为重度动脉病变。Hoe等研究显示，ABI正常（0.9＜ABI＜1.3）的2型糖尿病患者，平均随访27.6个月（中位随访30个月），结果显示，约20.7%的患者ABI明显下降，其中5%的患者ABI＜0.9。因此，建议对2型糖尿病患者应至少每年进行一次ABI筛查以早期发现PAD患者。
据文献报道，ABI的敏感性达到95%，特异性达到99%，但其敏感性较低。有研究显示以下肢血管造影（digital subtraction angiography，DSA）为金标准，在ABI正常的患者中，72.2%的患者存在膝下动脉闭塞，其中16.7%的肢体存在三支膝下动脉闭塞，33.3%的肢体存在两支膝下动脉闭塞；在ABI＞1.3的患者中，40%的肢体存在动脉闭塞，全部发生在膝下动脉；另有研究显示，当ABI＜0.90时，检测出血管狭窄＞50%的特异性为83.3%～99.0%，准确度为72.1%～89.2%，但敏感性低（15%～79%）且差异很大。
因此，临床上对于ABI的判别应结合临床和其他的检查结果综合评价。如果临床上高度怀疑PAD，而静息ABI不能得出结论，应对患者进行运动后ABI检查。方法：让患者在坡度为10°～12°的踏车上以每小时约2英里（1英里≈1.61km，特此说明）的速度行走，当患者出现小腿症状后再次测定ABI。结果判读：运动后ABI较运动前降低15%～20%时，应考虑诊断PAD。如果ABI＞1.40时，则ABI结果不可靠，此时应进行趾肱指数（toe brachial index，TBI）检查以明确PAD的诊断。糖尿病性周围动脉病变ABI筛查路径见图3-2。
图3-2 糖尿病性周围动脉病变ABI筛查路径
（3）彩色多普勒（Dopplpx ）超声检查（详见影像学检查相关内容 ）。
（4）糖尿病足表皮温度检查：红外线表皮温度检查是一项易操作、实用、直观的评判局部组织血液供应的方法，常见于患处与健康处的表皮温度对比（图3-3、图3-4）。
图3-3 糖尿病足表皮温度检查仪
(https://www.daowen.com)
图3-4 糖尿病足表皮温度测定
（5）经皮氧分压（TcPO2）监测：是全球通用的三大评估血管疾病金标准之一。用于肢体缺血情况的定量评估，直接反映血管向组织供氧情况，评估组织存活率。具有无创、低成本、可重复使用的优点（图3-5）。
图3-5 经皮氧分压（TcPO2 ）监测
（6）下肢血管MRA或CTA （详见影像学检查相关内容 ）。
（7）下肢血管造影（详见影像学检查相关内容 ）。
（三）周围神经病变检查
糖尿病神经病变，特别是保护性感觉丧失（loss of protective sensation， LOPS）是糖尿病足病最主要的危险因素。保护性感觉（痛觉、触觉、位置觉等）缺失（loss of protective sensation， LOPS）， 往往出现不易察觉的小的足部皮肤损伤而致足溃疡的形成、加重，最终导致截肢致残。而痛性周围神经病变（painful neuropathy）常出现各种剧烈的疼痛（针刺痛、烧灼痛、刀割痛、触电样或钝痛等），给患者的工作和生活造成很大的困扰。严重者感到“生不如死”，导致情绪和心理异常，如失眠、抑郁、焦虑等。
在我国，糖尿病病程10年以上的患者常有临床糖尿病神经病变，且其发生率与病程密切相关。神经功能检查发现，60%～90%的糖尿病患者有不同程度的神经病变，其中30%～40%的患者无症状。在吸烟年龄超过40岁及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的发生率更高。糖尿病神经病变包括自主神经病变、运动神经病变和感觉神经病变。糖尿病神经病变的临床表现差异性很大，既可表现为无知觉的感觉减退或消失，也可以表现为剧烈疼痛或其他不适的感觉过敏。如果感觉神经病变、自主神经病变和运动神经病变合并存在，则可引起爪形趾、锤状趾、扁平足、高弓足、
外翻、皲裂等足畸形和肌肉萎缩及夏科氏关节病的发生，从而严重影响患者的行动和生活质量，糖尿病足溃疡和截肢风险也大为增加。因此，早期筛查和诊治糖尿病周围神经病变对预防糖尿病足病发生和提高患者的生活质量至关重要。通过10g尼龙单丝、震动觉、针刺痛觉及踝反射等检查即可判断是否存在糖尿病神经病变。
（1）触觉检查（10g尼龙丝感觉检查）：持一根特制的10g尼龙丝远端，另一端分别接触于患者双侧第一趾、脚跟和前脚底外侧，轻轻施压，使尼龙丝正好弯曲呈“C”形。此时患者脚底或脚趾能感觉到脚底的尼龙丝，为正常，否则为不正常。
方法：检查时10g尼龙单丝须和皮肤表面垂直放置。常用位点：如图3-6。均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力），同一部位只重复3次，其中一次单丝勿接触皮肤 （阴性施压）。检查的同时需要提问被检者，每个部位提问3次，问其是否感觉到足部压力以及压力出现在左足还是右足。
结果判断：保护性感觉正常，每个部位能正确感知2次或3次。保护性感觉缺失，每个部位错误感知2次及以上者。
（2）音叉震动感觉检查：持震动的音叉，接触于患者双侧第一趾跖趾关节足背或足侧部，此时患者能感觉到足背或足侧震动感，为正常。否则震动感弱则为不正常。
方法：患者取平卧位，暴露双足。首先将128Hz音叉放在患者手部（或肘部、前额），让患者体会正常振动的感觉。敲击音叉使其振动，将音叉柄部放在拇指远端第一关节突起的上方进行双侧检查（图3-6），同时患者闭眼，询问患者有无振动感觉，并说出振动觉消失的时间，以判断振动感觉持续时间。同一部位重复检查2次，并增加一次静止音叉的检查（不振动）。如果患者的拇指感觉不到振动，就在其他就近部位重复检查（如踝关节、胫骨粗隆）。
图3-6 128Hz音叉震动感觉检查
结果判断：振动觉正常，患者能感受到振动，能正确回答3次检查中的至少2次者。振动觉减退，患者能正确回答3次检查中的1次。振动觉缺失，患者完全无振动感，3次皆回答错误。
（3）保护性温度觉（局部皮肤凉热感觉检查）
①水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，配合询问评判患者的凉热感觉。
②Tip-Therm （德国）凉热感觉检查：Tip-Therm金属头侧为“凉”，橡胶头侧为常温或“温”，通过交替金属头侧和橡胶头侧接触患者足部皮肤，配合询问、对比判断患者的凉热感觉。
方法：患者取平卧位，闭眼，将检查仪两端分别垂直置于足背皮肤，询问患者有无凉、温感觉。
结果判断：无感觉或比较不出差异，为温度觉消失。
（4）保护性疼痛觉（局部针刺痛、热痛检查）：临床上常用比较尖锐的针头针刺患者双侧下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉是否正常。
方法：用大头针轻刺足底第1、第3、第5趾腹部及跖底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度。若无痛觉，再刺足外侧及足背皮肤。
结果判断：正常，各部位感觉到轻度疼痛，能忍受。减退或消失，有感觉，但感觉不到疼痛或完全无感觉。过敏，轻触即感觉疼痛，难以忍受。如果发现局部痛觉减退或过敏，嘱患者比较与正常区域差异的程度。
（5）震动感觉阈值（VPT）定量检查：震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为诊断糖尿病神经病变的一种标准。
方法：用Bio-Thesiometer感觉定量检查仪，检测能感知振动觉时的电压值。将检查仪的振动端置于第1趾关节骨突出处，打开电源，让其振动，逐渐加压至患者有振动感，记录此时仪表盘上的电压值，单位为伏特（Voltage，V）。
结果判断：正常，VPT＜15V。临界，VPT 16～24V。可疑周围神经病变。异常，VPT＞25V，可诊断周围神经病变。
（6）肌电图检查及神经传导电位检查。虽然曾被认为是诊断糖尿病性周围神经病变的金标准（阳性：上肢神经NCV＜50m/s，下肢神经NCV＜40m/s，累及3支及3支以上神经），但由于其需要专人操作，耗时耗力，价格贵，所以不再列入糖尿病性周围神经病变的临床诊断指标。
（7）足底压力测定：患者周围神经病变（运动神经）可导致患者足部变形，如夏科氏足、弓形足、锤状趾、
外翻等。通过足底不同部位压力测定、分析，了解患者是否有脚部压力异常、足底压力变化，从而帮助评估患者易发生溃疡的部位，制订个体化、有针对性预防方案。通常让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，通过扫描成像，在计算机上分析。
（8）膝反射：坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。
（9）踝反射：又称跟腱反射。病人仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将病人足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。