创面负压吸引
引流是外科治疗中一个重要的组成部分，恰当、合理的引流可以防止感染的发生或扩散，不必要或不正确的引流会增加感染或其他并发症的发生。20世纪40年代便有文献报道负压伤口疗法（negative pressure wound therapy， NPWT）。1992年，由德国ULM大学创伤外科 Fleischmann博上首创了负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术。并于1993年首次报道了VSD技术治疗各种急性软组织缺损和感染创面。1995年，美国医师Argenta.I.G发明了类似VSD方法的负压吸引（vacuum-assisted closure，VAC）技术治疗慢性溃疡。
近年来，NPWT治疗糖尿病足溃疡方面采用的技术有负压封闭引流（VSD）和负压吸引（VAC），据文献报道，两者都有一定的疗效，但比较两种治疗技术的文献极少。两种负压创伤疗法在改善创面微环境方面较传统治疗方法有显著优势，能减轻创面水肿、加快肉芽组织和表皮细胞生长，加速创面的愈合，从而明显缩短住院时间，减轻病人痛苦，减少医护人员的工作量。
VSD的原理是用泡沫材料包裹多侧孔引流管，再用透明粘贴薄膜封闭引流伤口区和引流管接口，接通高负压源（中心负压），利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面之间的中介，高负压经过引流管传递到泡沫材料，且均匀分布于其表面。由于泡沫材料的高度可塑性，高负压可到达被引流区域的每一点，形成一个全方位的引流。质地较软的引出物在负压作用下分割塑形为颗粒状，经由泡沫材料的孔隙进入引流管，再被吸入收集容器中。不能分割的大块引流物附着在泡沫材料表面，更换敷料时一起去除。此项技术通过封闭创面，防止外界污染和交叉感染，同时，创面渗出物被及时吸走，可有效保持创面清洁。VSD的特点是全方位、高负压、零积聚，侧重为引流技术，主要用于创面床的准备。
VAC的原理是利用智能化控制的负压吸引装置 （负压泵），通过连接管和填充敷料使伤口形成密闭的环境，利用负压泵产生的负压和正压（负压泵停机下的压力为1个大气压）交替设置在伤口处产生压力的变化，对创面产生作用。VAC主张低负压治疗，除有与VSD相似的作用外，主要以增加局部血流量、激活伤口细胞活性为主要目的。它是一种治疗手段，可达到直接闭合伤口的效果。
VSD与VAC的区别：
（1）VSD主要用于体腔引流，也可用于体表伤口引流，如感染伤口等。VAC主要用于体表伤口。
（2）VSD是一种引流技术，使伤口缩小、变浅或闭合， 但更多为二期手术或植皮做伤口床准备。VAC是一种治疗手段，可直接达到闭合伤口的效果。
（3）VSD负压值要求达到-600mmHg以上，治疗压力多在-450mmHg，低于此压无效。VAC为低负压治疗，治疗压力为-200～-50mmHg，多数选用-125mmHg。
NPWT的适应证：糖尿病足病或下肢溃疡；静脉淤滞性溃疡；压迫性溃疡（即褥疮）；愈合不佳的手术后伤口；植皮区或供皮区；非全层皮肤烧伤；穿通性创伤（如腹部、胸骨、脊柱、会阴）；瘘，如肠瘘，骨髓炎瘘等；伤口周围潜行的窦道；筋膜减张切开伤口（切开皮肤及筋膜用来治疗筋膜室综合征）。
NPWT的禁忌证：①绝对禁忌证：活动性出血创面、血管及神经暴露创面、恶性肿瘤溃疡、高位动静脉瘘所致溃疡。②相对禁忌证：清创后仍残留较多坏死组织创面、痛风创面、可疑与体腔（胸膜腔、腹腔等）或空腔脏器相通创面、合并凝血障碍性疾病。此外，疑似有厌氧菌感染时慎用单纯负压封闭引流治疗。
针对糖尿病足溃疡及下肢溃疡我们更多使用的是VAC技术。以下重点介绍VAC技术在糖尿病足溃疡及下肢溃疡中的应用。
适应证：①Wagner2～3级溃疡。②Wagner4～5级溃疡经改善血供和手术治疗后形成的创面。③作为其他创面修复方法（血小板凝胶治疗、生物基质材料、自体皮瓣移植、异体脱细胞真皮植皮等）治疗前的基础治疗。④采用自体皮瓣移植、异体脱细胞真皮植皮后辅助治疗以提高植皮成功率。必须强调的是，选择的创面必须至少有一个可触及的足动脉搏动和良好的毛细血管充盈时间（＜2 s），因为负压伤口疗法治疗有可能加重缺血。
禁忌证：①绝对禁忌证：清创后仍然有创面活动性渗血或暴露的血管，负压可能导致失血过多，必须在渗血或出血停止后开始负压治疗；创面周围存在暴露的器官、血管、神经、肌腱、韧带、吻合部位，以及创面存在有焦痂的坏死组织；未治疗的骨髓炎和化脓性关节炎，有未探查的瘘管等，负压伤口疗法治疗有可能形成脓肿而加重感染；怀疑恶性创面；深达关节囊的溃疡；持续的引流物排出将损伤关节囊边缘的皮肤，而持续的引流物也使创面不易于愈合。②相对禁忌证：溃疡未经有效清创，坏死组织仍然较多或创面生物膜未清除，影响负压和引流效果；肢体远端血供和创面局部血流未得到改善，创面仍然处于缺血状态；深部组织感染未彻底清除及存在未处理的死骨及游离骨；合并痛风创面及合并凝血障碍性疾病。
作用机制：近年来，国内外多位学者以人及动物急慢性创面为实验模型，用客观的技术指标，从创面愈合的生物学（如炎症、修复细胞增殖、肉芽形成、细胞外基质沉积）和创面微环境（如渗出液、血供、细胞因子）变化和影响等方面，对这一技术进行了较系统的观察，为阐明其作用机制提供了实验依据。
VAC可以充分引流走创面的渗液，吸出组织间液，减轻创面水肿、减少乳酸堆积，帮助建立创面液体平衡，给创面保湿，适度的湿润环境利于创面修复。同时，充分的引流还可以清除坏死组织、减少细菌的培养基，负压对细菌还有抑制作用，从而减轻感染负荷。VAC在引流的同时增加创面血流，增加创面淋巴引流，提高局部氧分压水平，使创面组织获得更多的氧、营养物质与生长因子等，通过细胞反应，刺激新生血管生成。VAC还可以促进白细胞合成纤维细胞进入创面，增加或刺激局部生长因子，促进肉芽组织生长。VAC在作用于创面的同时还保护了创缘，避免渗出液浸渍，其机械作用还可以使组织靠拢或产生压迫作用，使创面组织靠近，增加组织自然黏合的机会。
VAC治疗所用的设备和材料包括负压泵（智能化）、敷料、透明密封贴膜、引流管和引流瓶、 直连接头和“Y”型连接头。
负压泵参数设置与治疗的时间：
（1）负压泵参数设置：负压值设定范围与创面愈合的关系一直存在争议，总体负压参数的设置，必须根据创面种类、创面组织、创面分级、创面范围、单个或多个创面、创面血液供应和用于创面敷料的不同来设定。文献通常建议，常规的压力设置：-150～-110mmHg，伤口收缩压在-75mmHg时达到最大限度，-125mmHg时最有利于血流灌注、肉芽生长明显优于其他负压值；肌肉、肌腱外露伤口-100mmHg，软组织损伤-75mmHg，儿童-50mmHg，胸骨切开-75～-25mmHg。
（2）模式的选择：持续负压吸引引起局部血液灌注不良和慢性缺血， 容易引起愈合不良。而与之相对的是，间歇式吸引能引起反应性的充血（血液充分灌注），因而降低由于缺血造成组织损伤的可能性。当负压停止后，组织基于对局部灌注不良的反应，明显地增加到同一组织的血流。这一反应性的充血，意味着与通常相比，对创面的氧和营养成分运输的增加，同时，也增加从创面运走废物。间歇性治疗比持续性治疗对组织更有益处。据文献报道，最佳的伤口愈合发生在每天1～8h的负压治疗，但也有一些文献提倡每天24h的不间断治疗。要依据创面的水肿情况、引流液的量和成分确定负压治疗模式，过长时间的停机可能出现堵管、厌氧菌感染、局部水肿加重等后果，延长创面愈合的时间。所以，针对普通创面推荐间歇模式，但针对渗出液较多的创面推荐持续模式；儿童、老年患者等不耐受负压的患者推荐动态模式。关于强度的选择，渗液多的患者使用强度，渗液一般的患者用中度。
（3）治疗的时间：清创彻底的急性创面，通常3d更换一次敷料；慢性创面通常3～5d更换一次敷料，当然我们还要根据患者创面渗出的情况、肉芽组织生长情况及负压敷料的不同调整负压治疗的时间。
VAC治疗的注意事项：
（1）注意观察和记录引流量及其性质变化，保持负压创面的密封性，妥善固定引流管并保证通畅。
（2）间歇停止负压引流时间不宜过长，减少因创面分泌物引流不畅导致堵管、厌氧菌感染、局部水肿加重等不良事件发生，从而影响愈合效果，延长创面愈合时间。
（3）负压伤口疗法治疗2周后创面状况无改善，需要对全身和局部情况重新评估，如果出现创面或相关的病情恶化，应及时更换治疗方案。
（4）术后患者在抗凝治疗中需要应用负压伤口疗法时，应加强监护和观察引流情况，如果出现创面活动性出血，应停止负压治疗，重新暴露伤口并控制出血。
影响治疗效果的原因有：
（1）窦道、瘘管、潜在腔隙、深部病灶、细菌生物膜处理不当常是影响治疗效果的原因。
（2）创面坏死组织、无生长力组织处理不到位影响创面愈合。
（3）创面血液循环状况是创面负压治疗的基础。
（4）创面有效的负压是效果的保障，不能跟防水性敷料同时使用，否则会影响负压的传递。(https://www.daowen.com)
（5）营养是创面肉芽生长的动力，如果患者全身营养状况差，低蛋白血症等都会影响创面的愈合。
VAC治疗的步骤：
（1）清创、控制感染：糖尿病足创面多为慢性创面，表面存在大量坏死组织，且常伴有组织血液供应差的问题，所以在做负压治疗前，我们首先需要清创治疗，清除创面内组织坏死及异物，同时，需要使用抗生素积极控制感染，当创面内存在潜在的腔隙时，必须打开所有腔道，清除腔道内的坏死组织及异物。当组织坏死界面不确切时，尽可能多保留，按李世明“蚕食”法分次切除。因为经过负压吸引治疗后，部分接近坏死边缘组织可得以成活。如果继续坏死可在下次清创时切除。
（2）周围皮肤的清洗及脱脂：清洗在糖尿病足创面的作用尤为突出。长时间的慢性创面产生渗出液或渗血会影响创面之外的皮肤清洁；平时敷料包扎，病人不能自行清洗部位会产生皮屑、皮脂堆积。如果不清洗干净，封闭贴膜不易黏合牢固，在引流冲管过程中会因残留上皮等因潮湿而成碎屑逐渐堵塞医用泡沫微孔，导致负压引流失效。所以建议对角质层厚、皮屑堆积重的肢端术前准备时用0.9％氯化钠溶液浸泡1h左右，消毒后用盐水纱布擦拭几次，可以达到皮肤清洁。在清创结束时可使用医用乙醇纱布仔细清洗创面周围皮肤，范围为封闭贴膜时的范围，以进一步去除皮脂利于贴膜黏合牢固。
（3）创周皮肤保护：糖尿病足创面多为感染的慢性创面，渗出较多，容易造成周围皮肤浸渍，在负压治疗过程中，周围皮肤可能会因为医用泡沫覆盖而导致浸渍严重，从而损伤创周皮肤。所以创面周围皮肤保护就显得尤为重要。方法：清洗脱脂后使用密封贴膜将周围皮肤组织覆盖，范围超出医用泡沫覆盖范围1～2cm。注意贴敷时不要覆盖创面，要使创面充分暴露以利于引流。
（4）修整、放置医用泡沫：根据创面或创腔的大小、深度、形状，修剪医用泡沫。对大的引流区或不平整的引流区，可以多块拼接使医用泡沫与创面贴附并完全覆盖。引流管带侧孔部分要完全包埋于医用泡沫内。每一根引流管两侧医用泡沫宽度不宜超过2～3cm，即4～5cm宽的医用泡沫中应有一根引流管，以保证医用泡沫表面有足够的负压。
把连接好引流管的医用泡沫放置于创面上或创腔中，要确保医用泡沫与创面充分接触，不留空隙。在浅表创面，医用泡沫要稍大些，边缘超过创面边缘5mm为宜，以保证负压吸引导致医用泡沫缩小后仍能覆盖创面。
在创腔内放置医用泡沫时，尽可能包埋于组织内，暴露于组织外的部分边缘与创缘平齐或稍小，缝线固定，这样在负压吸引后，随着医用泡沫体积的缩小，缝线逐渐拉紧创缘，使创面逐步缩小。这对大面积皮肤、皮下缺损的病例尤其重要。
在创面腔内形状不规则（如慢性骨髓炎）、靠医用泡沫的可塑性不能贴紧创面时，在主泡沫的基础上，使用多块泡沫“嫁接”填塞，为防止取出时残留体内，在计数的基础上缝合连接。
（5）封闭创面和引流管接口：封闭是指使用生物半透膜将创面与外界完全隔绝，良好的封闭是保证引流效果的关键。粘贴半透膜之前必须把创面周围皮肤仔细擦干、晾干，否则影响粘贴质量，降低封闭效果。
当实施封闭的部位比较平坦时，密封比较容易做到。而在糖尿病足创面常常因足部形状复杂，使完全密封创面有一定难度，需要丰富的想象力及足够的技巧，根据具体情况依势而定，灵活操作。基本要求：半透膜不起皱褶平整粘贴；可多块重叠连接，半透膜之间的粘贴在没有皱褶的情况下，重叠2～3mm即可；半透膜至少覆盖医用泡沫周围皮肤2～3cm；黏合面显露后不要触碰手套或手术器械，争取一气呵成；先从医用泡沫端粘贴封闭，后封闭引流管端。
引流管封闭方法大致分3种：系膜法、戳孔法及缝合法，系膜法是最为常用的方法，主要在浅表创面使用。系膜法又分为两种：单侧系膜法及对侧系膜法。
单侧系膜法指在封闭医用泡沫最后封闭引流管时，将贴膜中央部分包绕引流管1周后其余部分贴于皮肤。其要点是包绕引流管时助手要将引流管抬离皮肤，成形后引流管与皮肤间形成双层半透膜系膜。此方法系武汉大学中南医院乔建国医生首创。
引流管离开医用泡沫后在体表悬空时（如足跟部位向后方或侧方出管），如果强用单侧系膜法会使半透膜无效重叠过多，系膜长且与皮肤黏贴不牢；系膜短会使引流管压紧于皮肤上，引流管的硬度会导致很强的不适感或影响静脉回流。对侧系膜法是指从对侧皮肤开始相向黏贴半透膜，两层半透膜重叠后自然将引流管封闭。封闭成形后系膜位于引流管两侧。此方法未见报道，为笔者首创。
戳孔法是在医用泡沫大部分埋于组织内、从创口导出引流管不便时使用。在引流管端距创缘3cm左右戳孔引出引流管，戳孔处缝合使皮肤、皮下组织贴紧引流管。创面用半透膜黏贴封闭。戳孔法是负压吸引技术最初使用的封闭方法。其优点是封闭操作相对简单，容易达到可靠的封闭效果。
缝合法是指医用泡沫能完全包埋组织中时，严密缝合创缘，引流管从创口导出，可以用纱布或半透膜保护缝合创面。优点同戳孔法；缺点是半透膜下见不到医用泡沫，对负压吸引状况不能直接观察。
（6）连接负压引流瓶和负压泵：连接负压源引流管与负压源接通后，置放在体表的医用泡沫明显凹陷外观呈橘皮状，内置的多侧孔引流管形凸显，半透膜下无液体积聚，且无“咝—咝—”漏气声。说明负压引流有效。
（7）设置负压值和负压持续时间，开机运行：根据创面情况设置需要的压力及治疗模式，检查电源连接完好后开机运行。
（8）观察及调整在封闭负压引流持续5～7d（从安装到拆除封闭负压吸引装置）时间内，随时观察负压源状况、医用泡沫形状、引流液的性质和数量、有无漏气发生等。
注意事项：医用泡沫应将引流管的端孔及侧孔完全包裹，以防引流管吸入组织块堵塞。每一根引流管两侧的泡沫材料宽度不宜超过2～3cm，以保证医用泡沫表面有足够的负压。
填充时要确保医用泡沫与需要引流的创面充分接触，不留缝隙；注意避免泡沫材料直接接触或跨越大的血管、神经；切忌在医用泡沫周围填置大网膜。
封闭黏贴时薄膜覆盖的范围至少要包括2～3cm的创缘健康皮肤。手足部的封闭可采用“包饺子”法，即在手足周围将半透膜相互黏贴，使手指或足趾如同饺子馅，半透膜如饺子皮，达到密闭目的。粘贴时要保持半透膜低张力状态，尽量贴到趾间，避免趾间皮肤接触过紧，影响排汗。
一次负压封闭引流可维持有效引流5～7d，但坏死组织较多时应缩短更换间期，对静脉溃疡、单纯软组织窦道最长时间可达半月。
引流量的多少不是使用或停止负压封闭引流的唯一指征。
不可在恶性肿瘤创面或静脉怒张、活动性出血创面使用。如果创面有严重厌氧菌、产气杆菌感染，要反复清创、冲洗，确认该种感染消除后，再做负压治疗。
常见问题：
（1）封闭问题：在“地形”复杂的肢端及创面大、引流管多及同时保留外固定架部位常因封闭不严密导致引流失效或减效。其观察指标是医用泡沫膨隆，看不到引流管形，或半透膜下有液体积聚；如果负压源为负压瓶，负压强度指示迅速降低；如果半透膜封闭不严可听到漏气声，另外，管道接头处也有封闭不严隐患。
（2）引流不畅问题：在较大的创面或混有坏死组织的创面容易发生。渗出物中的蛋白成分及组织坏死后形成物理性质黏稠液体，常堵塞医用泡沫的微孔。其特点为医用泡沫在有无负压引流时都不膨隆，注入水冲洗时有阻力。处理方法是停止负压引流，用糜蛋白酶8000U（根据医用泡沫大小或用更大剂量）溶于10mL生理盐水中，从引流管中注入，浸泡10min后，引流管外接500mL生理盐水，先慢后快速滴注进入医用泡沫，其他引流管接通负压源。此过程可重复使用。如果经过3次尝试仍不通畅，建议终止负压封闭引流。因此，在术前、术中应该对创面的性质做好估计，对坏死组织或渗出较多易发生引流不畅的创面，至少放两根引流管，为确保负压引流通畅，每天用250～500mL生理盐水从一根引流管中缓慢滴注，以稀释引流液，另一根接通负压。两根管可交替使用。
（3）其他问题：半透膜在不观察时要用纱布保护，以防患者不小心用锐器扎破或反复摩擦受损漏气，影响封闭效果；如果创面渗出少，医用泡沫干燥变硬特性易导致半透膜破裂，可在医用泡沫区域贴两层半透膜。引流瓶平时挂在床边或置于地面，离床活动时可从引流瓶端拔掉引流管，盘成一盘，管口纱布包裹。虽然半透膜很少见对皮肤有刺激性反应，但每日都需观察，如果发现与半透膜接触的皮肤出现水疱、皮疹时，要随时终止负压封闭引流；偶有发生肢端创面疼痛难以忍受，可停止负压后从引流管注入2%地卡因液5mL，5min即可缓解。