据糖尿病足患者创面的分类、分期选择
图8-9 糖尿病足溃疡病因分类
谈到糖尿病足患者创面管理，就离不开敷料的使用。随着科技的不断进步，敷料产品层出不穷，如何选择合适的敷料对临床医护人员来说变得越来越有挑战性。根据糖尿病足患者创面的分类、分期，创面的不同治疗阶段，患者的自身要求、经济情况，再结合不同敷料产品的特点，力求做到“不同的创面在正确的时候选择正确的敷料”。准确的创面评估是选择合适敷料的先决条件！首先，要对糖尿病足溃疡创面进行完整的评估，包括：创面的位置、大小（长×宽×深）、渗出物（无、轻度、中度、丰富）、气味（有、无）、疼痛（连续、间断、换药）、创面状况（正常、潮湿、干燥）和周围皮肤状况（正常、温暖、红斑、浸渍）。其次，对糖尿病足病患者的足部病变进行准确地评估。包括：触诊足背、胫后动脉搏动、ABI检测、下肢血管彩色多普勒、经皮氧分压等评估创面血供情况；10g尼龙丝、音叉/振动觉、踝反射、痛温觉等评估神经病变情况；足部是否存在胼胝，爪状脚趾，异常指甲，癣等。根据上述的评估对糖尿病足溃疡进行病因分类（图8-9），再根据创面特征随着治疗效果进行动态的评估。创面床的准备是优化创面管理的有效措施。
根据最新的2019年糖尿病足国际工作组（IWGDF）推荐：选择敷料主要是考虑渗出物控制、舒适性和成本（GRADE 推荐强度：强；证据质量：低）。敷料种类繁多，但是目前尚无一种敷料可适用于各种类型溃疡及创面的各个时期，为了更好地帮助临床医护人员选择合适的敷料，根据创面的特征、评估创面是否可以愈合及敷料的特性进行简单的归纳。创面处于坏死期（图8-10），在改善下肢血供之后，予以清创，首选外科锐性清创，也可以选用水凝胶或水胶体类敷料自溶性清创。但是在下肢血供改善之前或者评估为不可愈合的创面，则用保持创面干性环境的敷料，如传统纱布、非粘连合成接触层等。
图8-10 坏死期
(https://www.daowen.com)
图8-11 腐肉期
创面处于腐肉期（图8-11），如果评估为可愈合的创面，其治疗的目标是清除坏死组织、防止感染、保持湿度平衡。因此，可以选择具有自溶性清创和/或能吸收过多渗液的敷料。根据渗液量多少选择不同的敷料：渗出液多的可以选用亲水纤维、藻酸盐、泡沫敷料等。渗出液少甚至创面比较干的可以选用水凝胶或水胶体。如果评估为不可愈合的创面，建议选择保持创面干净、干燥和防止感染的敷料，可以选用纱布±抗菌溶液等。关于局部抗菌敷料的选择，可以选用含银敷料或含碘敷料（卡地姆碘）。
创面处于肉芽期（图8-12）或上皮形成期，治疗目标是保护愈合创面组织，提供湿性愈合环境。可以选择藻酸盐、亲水纤维、泡沫敷料、有机硅敷料等，并尽可能减少更换敷料频率。
除上述常见的敷料外，现在还有很多新型的生物敷料，如胶原蛋白敷料、壳聚糖敷料、透明质酸敷料、纤维蛋白敷料等。还有蔗糖-八硫酸盐敷料，2019年IWGDF推荐对于尽管最佳标准治疗仍难以愈合的未感染的神经性缺血性糖尿病足溃疡，可以考虑使用蔗糖-八硫酸盐敷料。
随着科学的进步，新型的复合型敷料、功能性敷料已经或正在开发中，但是无论敷料的功能、疗效如何优异，都很难有一种敷料可适用于各种类型溃疡及创面的各个时期，因此强调个性化敷料的选择。最后我们要知道糖尿病足病创面管理中使用敷料仅仅是其中的一环，更重要的是对创面的评估、创面床准备和创面处理。
图8-12 肉芽期