糖尿病足特殊情况敷料选择
（一）糖尿病足腔洞创面的敷料选择
糖尿病足患者腔洞创面形成常常为延迟一期愈合或二期愈合，即创面敞开，不闭合，肉芽组织从创面床基地向上生长填满组织缺损。当创面感染风险较高时也会采用这种愈合方式。对于接受窦道切开的创面，传统方法为使用液体（抗菌液或0.9％氯化钠溶液）浸润的纱布条进行填塞。然而纱布条容易干燥和变硬，换药时易引起疼痛和不适，也增加了更换敷料过程中损伤创面床的风险。不过随着技术的进步，出现了大量的先进敷料产品可供选择。
（1）泡沫敷料：有人称泡沫敷料是理想的敷料，主要因为其功效具有多样性，包括较强的渗液吸收能力、允许气体交换、维持湿性环境、保护创面周围皮肤、隔热保温、易于塑形和贴合良好、具有保护和缓冲作用、更换时不引起疼痛和损伤、使用简单和经济等。市场上有专门用于填塞创面的泡沫敷料类型。使用泡沫敷料填塞创面可以缩短住院时间、减轻患者在换药时的不适、减少治疗的总的材料成本和人工。但仍缺乏证据表明泡沫较之纱布可以显著缩短愈合时间。
（2）藻酸盐敷料：藻酸盐敷料是一种“成胶”敷料，遇到渗液后可以转变成凝胶状，具有很强的液体吸收能力，可以吸收达到其自身重量20倍的液体。其主要作用是管理渗液和清洁创面。帮助创面维持湿性环境和加强自溶性清创，以及促进肉芽组织的生长。藻酸盐敷料可以用于中至重度渗出的创面，对于有坏死组织的创面还可以加速清创，甚至感染创面也可以使用。
需要注意的是在填塞创面时（图8-13），疏松地铺满整个创面床即可，包括潜行，切勿塞入太多的敷料，因为藻酸盐敷料吸收液体后会膨胀，如果塞入的敷料太多反而会影响创面的生长，尤其是窦道。此外，藻酸盐敷料不能超出创面床的范围，将周围皮肤覆盖，因为吸收渗液后的敷料会引起皮肤浸渍，尤其是当周围皮肤已经较为脆弱时，保险起见，可以在周围皮肤使用皮肤保护膜加以保护。
图8-13 藻酸盐填塞
藻酸盐敷料容易在创面床留下纤维等残留物，但可以很容易地用0.9％氯化钠溶液冲掉，每次在更换敷料后，务必对创面进行冲洗，以免残留敷料影响肉芽组织的发育。
（3）亲水纤维：亲水纤维是一种柔软的吸收材料，吸收渗液后可以形成附着于创面床的凝胶。具有较强的渗液吸收和锁定能力，研究显示其与纱布比具有更好的性价比，且可以显著减少敷料更换相关的疼痛。
图8-14 亲水纤维
（二）糖尿病足肌腱暴露创面的敷料选择
肌腱（Tendon）是连接骨骼与肌肉的解剖结构，由平行的胶原蛋白纤维束构成，在创面床中常呈现为条纹状白色或淡黄色结构。(https://www.daowen.com)
肌腱的养分来自血管和关节液中营养物质的扩散。当肌腱暴露时，其养分来源被破坏，此时须谨慎照护以防止肌腱感染和干枯，否则肌腱会最终丧失活力。肌腱的暴露可能发生于糖尿病足患者。
有肌腱和骨骼暴露的创面常给创面医师带来很大挑战，暴露的肌腱和骨骼最好没有感染和坏死，因此在进一步治疗前应先清创。此外，必须给予组织足够的保湿以避免干燥和保留肌腱和腱周组织的活力。干燥会导致组织死亡、感染、肌腱功能丧失和啃根的病理性断裂。肌腱的愈合方式与其他创面一样：细胞迁移至损伤部位和合成胶原蛋白。影响肌腱愈合的因素包括年龄、一般状况、损伤范围、疤痕形成和患者对治疗的配合等。粘连的发生和疤痕的形成常会使得愈合过程变得复杂。当肌腱丧失活动时在腱鞘内滑动的能力时，关节功能受损，此时可能需要手术治疗。
图8-15 胶原蛋白基质敷料和 NPWT
正确的创面治疗必须包括维持湿性愈合环境。可以使用水凝胶和非粘连敷料，并覆盖二层敷料以满足湿性愈合的需要。也可以使用胶原蛋白基质敷料和负压治疗（NPWT）（图8-15）。一些厂家的NPWT使用指南要求避免肌腱与负压泡沫材料的直接接触，以减少肌腱损伤的风险；一般建议使用厚层的自然组织、非粘连的多孔材料或生物工程组织材料（如Integra）覆盖肌腱，然后再行NPWT。此外，肉芽组织在肌腱上的形成可能困难和缓慢，可能需要整形外科修复手术来获得完全闭合。
（三）糖尿病足创面细菌生物膜形成的敷料选择
生物膜（Biofilm）是紧密结合在一起的细菌集群，被自身分泌的细胞外聚合物所包埋，紧密附着所在表面，与浮游细菌相比，显示出对于局部抗菌剂和全身抗生素的强大抵抗力，同时能有力对抗宿主免疫系统的抗菌能力。在糖尿病足等慢性创面中，生物膜的形成被认为是产生抗生素耐药的主要原因。糖尿病足患者由于创面形成细菌生物膜，糖尿病足创面生物膜形成的三个主要特性造成了创面感染的慢性化。首先，生物膜的微生物多样性使得发现适合的和最有效的治疗方法变得颇具挑战，因为在生物膜和周围耐药菌群的保护下，平时非致病的微生物也获得了抗生素耐药性。其次，生物膜细胞外EPS基质的结构和构成作为屏障阻止免疫细胞和抗生素的侵犯，同时通过群体感应中的化学信号沟通和DNA分享机制促进对清创（机械清除）和抗生素抵抗力的快速形成。最后，生物膜长久和持续存在造成了免疫系统的过度刺激，而后者则为细菌提供了进一步生长的养分。
目前，治疗生物膜相关慢性创面的方法有很多，但科学家和医务人员还没有发现最有效和效率最高的治疗方法组合。创面卫生国际专家共识建议，为了促进创面愈合，必须及早管理生物膜，其管理策略包括：清洗（创面及创面周围皮肤）、清创（如有必要，可进行早期积极清创）、边缘重塑、敷料覆盖。以上步骤有时需要联合使用，创面卫生策略（表8-2）的实施可以为创面的愈合创造一 个理想的环境。
抗生素和抗生物膜/生物膜破坏制剂如QS阻断剂。三类中单靠任何一种都无法提供足够的治疗效果，需要综合治疗。而对于局部的敷料选择，Furanone是一种抗生物膜制剂，是一种QS阻断剂，它可以干扰化学信号分子乙酰高丝氨酸内酯（Acyl homoserine lactone， AHL），而AHL对于生物膜社群抗生素耐药性的增加发挥作用。当使用Furanone和妥布霉素治疗绿脓杆菌时，QS系统的关闭造成细菌对抗生素敏感性的增加。QS阻断剂本身不能直接削弱或杀死细菌，但其可以增加细菌对妥布霉素的敏感性。因此，QS阻断剂必须与抗生素配合使用以避免细菌产生对阻断剂的耐受性。抗菌敷料中所含的抗菌剂可以杀死生物膜内的生物，帮助破坏生物膜并防止其重新形成，在创面卫生中发挥重要作用。选择抗菌敷料时，不仅要考虑其抗生物膜的特性，还要考虑其对渗液的吸收能力。选择敷料前，应对患者和创面情况进行综合评估，重点评估渗液量的多少，如渗液量过多，可能会促进生物膜的扩散，影响细胞增殖和创面愈合。因此，选择的敷料要能够满足患者以及创面局部对敷料的需求。此外，还应该根据敷料的性能和患者的经济情况来决定。
创面卫生的前三个阶段清除了创面愈合的障碍，能够帮助抗菌敷料发挥最大的效果。抗菌敷料中所含的抗菌剂可以杀死生物膜内的生物，帮助破坏生物膜并防止其重新形成，在创面卫生中发挥重要作用。选择抗菌敷料时，不仅要考虑其抗生物膜的特性，还要考虑其对渗液的吸收能力。选择敷料前，应对患者和创面情况进行综合评估，重点评估渗液量的多少，如渗液量过多，可能会促进生物膜的扩散，影响细胞增殖和创面愈合。因此，选择的敷料要能够满足患者以及创面局部对敷料的需求。此外，还应该根据敷料的性能和患者的经济情况来决定。尽管创面卫生策略适用于所有类型的创面，但并不是所有创面都需要进行激进的清创、边缘重塑和局部抗菌敷料使用，应采取循序渐进的方法确保抗菌敷料只在需要时使用，以提高创面管理的成本效益。可以使用标准化评估工具。2～4周进行1次创面评估，评估创面局部情况和敷料的使用效果，观察创面愈合情况，适时更换为非抗菌的敷料。如评估发现创面情况未见好转，需考虑是否要更换敷料。如果对创面进行评估后确定患者不再需要使用抗菌敷料，则只需进行创面卫生的其他3个步骤，并在以后每次换药重复进行，直到创面完全愈合。
表8-2 创面卫生策略
（曹 梅）