糖尿病足枯腐期

（一）糖尿病足溃疡

糖尿病足溃疡包括神经性溃疡、缺血性溃疡和神经-缺血性溃疡。神经性溃疡好发于足部受力点，如前足底，通常表现为感觉异常、麻木，溃疡口小腔大，周围常有胼胝，可致 Charcot 关节形成。糖尿病神经性溃疡不易发现，溃疡外口过度角化，创面引流不畅，可引起深部肌腱、骨或关节腔感染从而坏死。因此，在治疗时应避免患足负重，防止溃疡处受压，清除溃疡周围角化组织，充分暴露创面，对于窦道及时切开、引流，坏死组织需分多次清除，术后可根据情况采用中药纱布填充，减轻炎症反应及促进创面生长。单纯的缺血性溃疡较为少见。神经-缺血性溃疡多集中在足趾与足底，除神经性溃疡症状外，还具有皮温降低，间歇性跛行、静息痛，足背动脉搏动减弱或消失等特征。对于溃疡面积较小且溃疡表浅者，可采用中药熏洗的方法，以活血化瘀中药为主，如当归、丹参、乳香及没药等；注意水温不宜过高，否则会加速组织耗氧，增加缺血，从而出现疼痛加重等情况。熏洗后可配合中药外敷，剂型可选择散、膏、糊等，如阳和解凝膏、回阳生肌膏之类。临床试验证实，中药蚓黄散可以缩小糖尿病足溃疡的伤口面积，减轻红肿、疼痛等临床症状，其作用机制与改善炎症状态，提高血清中生长因子含量，降低晚期糖基化终末产物水平，促进新生毛细血管、成纤维细胞的增殖有关。对于溃疡合并感染，创面渗出多，局部红肿明显者，可采用中药溻渍或箍围法，药物选择多以清热解毒为主，如黄柏、金银花、连翘等，可选用黄柏洗液、金黄膏及三黄散之类。研究表明，黄柏液可以明显缩小溃疡面积，减轻炎症反应，从而促进创面愈合。金黄膏与创面接触后，部分受皮温影响能液化为液体，可在创面形成一层保护膜屏障，阻断细菌所需营养物质的摄入，此外，还可促进肉芽组织生成及生长因子的分泌。箍围清热解毒药物对糖尿病足溃疡起到了“保护屏障”的作用，不但防止感染扩散，还可防止外邪侵袭，能够明显减轻局部肿胀，改善局部微环境。(https://www.daowen.com)

（二）糖尿病足坏疽

糖尿病足坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽及混合性坏疽。干性坏疽好发于足趾，主要由肢体动脉闭塞缺血发展而来，临床表现为足趾干瘪或发黑肿胀。干性坏疽需保持干燥，待坏疽与周边正常组织分清界限时，采用鲸吞法进行清创处理，一次性清除坏死组织，清创时机“宜晚不宜早”。湿性坏疽是糖尿病足坏疽中最常见的类型，局部常有红、肿、热、痛等临床表现，感染较深，可致肌腱、筋膜和骨质感染，常合并骨髓炎，感染重者可出现毒血症或败血症。湿性坏疽清创“宜早不宜迟”，但缺血明显时则不宜行大面积彻底清创手术，需分期分批进行，先采用蚕食法，最大限度保留正常组织，待血供明显好转再扩大清创范围。临床研究显示，非缺血性糖尿病足患者采用雀啄联合蚕食法清创，可有效控制感染扩散，极大降低截肢（趾）率，效果明显优于西医常规清创术清代顾世澄《疡医大全》中详述了蚕食清创的具体方法为“方见新旧之肉，看其果腐烂者，用钩摘定，轻手徐徐忍臭气割之，切不可误伤新肉，以致鲜血淋漓，切勿急骤，多加工夫，割取毕，上灵药，外用膏贴，明日如有未尽之腐，仍照法去之”。若创面周围痂皮或皮下组织妨碍引流，可及时清除，清创后创面多采用油膏类制剂。此外，给邪以出路为湿性坏疽伴有明显缺血时的另一要义，对于脓肿、蜂窝组织炎、窦道较深者，需要及时切开引流，宜先行多个小切口，以促进脓液自然排出，待成功行血管重建，血运明显改善时再进行较大范围的清创。而对于非缺血性肌腱及筋膜发生变性、坏死，且继发感染时，可采用奚氏去腐清筋术，沿肌腱走向纵行切开，清除变性、坏死的肌腱及筋膜等组织，并切开潜行的空腔、窦道。混合性坏疽较干性坏疽稍多见，病变经常合并感染，坏疽部位多、范围大，可根据其临床表现采用鲸吞法结合蚕食法进行清创。