一、医生篇
足部问题是导致糖尿病患者伤残的一个重要原因。1型或2型糖尿病患者糖尿病足的终生风险可能高达34%。糖尿病足是许多患者住院治疗的原因，再住院率高，并且死亡风险是无糖尿病足糖尿病患者的2.5倍。通常可发现可预防的始发事件，如引起皮肤损伤的微小创伤。可能多达20%的糖尿病足需要足部截肢，而其中大部分截肢可通过早期识别和治疗预防。这些观察阐明了对糖尿病患者进行频繁的足部评估以识别出具有糖尿病足风险的患者的重要性。对下肢的神经和血管受累进行系统性筛查检查和足部的仔细检查，可能会大幅减少因足部问题而引起的伤残。
当糖尿病足患者的溃疡愈合后，其溃疡复发的风险仍很高。溃疡愈合后1年、3年和5年的复发率分别为40%、66%和高达75%。因此，溃疡愈合者应视为处于“缓解期”，这表明了患者需终生接受随访（常为每2个月1次），以降低严重复发的风险（尽管并非所有溃疡都会复发）。长期监测和处理的目标是尽量增加无溃疡、不住院和丰富活动的天数。
（一）糖尿病足随访管理的目的
糖尿病足是糖尿病并发症一种，需要长期的随访管理，这点得到了国内外内分泌学界的一致认可，糖尿病足的随访管理是长期的、复杂的，但是却具有重要意义的。
糖尿病足患者长期的随访管理的意义在于：
（1）评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进患者糖尿病足患者得到有效恢复。
（2）有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内，“三高共管”同实现，预防或延缓糖尿病足的发生，有效降低因发生糖尿病足发生的致残率和病死率。
（3）有效预防，通过高危足症状评分问卷、踝肱指数、周围神经病变检查、足底压力评估系统等手段，评估糖尿病足严重程度及随访周期。
（二）糖尿病足随访管理的原则
（1）个体化：根据患者病情，确定分类管理水平，同时，考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化的随访计划。
（2）综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施。
（3）指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。
（4）及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
（5）连续性：保证患者在不同时间段、病情的不同程度下得到的治疗具有的连续动态管理。
（三）糖尿病足随访管理的方法
1.随访时间
对糖尿病高危足患者需要增加检查频率。自《美国糖尿病学会2020版指南》强调对有感觉丧失、溃疡或截趾的患者每次就诊时都应检查双足，推荐等级由C级调整为B级。虽然目前暂无充足研究证实高频率检查能够阻止DF的发生，但通过增加检查频率可以及早发现DFU，在避免及延缓糖尿病足的发生方面具有关键作用。
①对于无感觉神经和周围血管病变的患者，其IWGDF风险为0级（极低危），建议每年检查1次，以明确其足部溃疡的风险是否增加。
②对于存在感觉神经病变或周围血管病变的患者，其IWGDF风险为1级（低危），建议检测频率为每6～12个月检查1次。
③对于同时存在感觉神经病变和周围血管病变的患者，以及存在足部畸形合并感觉神经或周围血管病变的患者，其IWGDF风险为2级（中危），建议检查频率为每3～6个月1次。
④对于存在感觉神经病变或周围血管病变，且同时存在足溃疡病史、下肢截肢史或晚期肾脏疾病中的任何一项，其IWGDF风险为3级（高危），建议每1～3个月检查1次。
2.随访要点
（1）患者饮食状况
指导患者清淡低盐饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免高脂饮食，避免饱餐，有氧运动30 min/d，选取宽松合适的鞋子和吸汗性好的棉袜，袜子每日换洗，不赤脚走路，每日用温水洗脚，洗好后擦干，不泡脚，每日检查双足皮肤有无异常，必要时可涂抹润肤膏以防皲裂，但注意不要涂在足趾间，趾甲不可剪得太深，精力充足者可从趾间开始向上按摩足部，但不要自行修理胼胝、鸡眼。
（2）随访方法
① DPN 的筛查方法。(https://www.daowen.com)
DPN 的诊断无“金标准”，较为常用的诊断方法为神经传导检查（NCS），但其为有创检查，费用较高，耗时长，技术要求高，不适用于筛查。另一方面，糖尿病神经病变既可累及大的有髓神经纤维（Aα、Aβ、Aγ和Aδ纤维），也可累及小的薄髓神经纤维（B纤维）或无髓神经纤维（C纤维），且两者存在一定交叠，小纤维神经病变（SFN）在糖尿病患者中发生更早。NCT能反映大的有髓神经的传导功能，但对单纯 SFN筛查的意义不大。SFN 的诊断“金标准”是皮肤神经活检。但皮肤活检是有创检查，费用较高，同时，带来伤口愈合不良的危险。因此，也不宜用于筛查。SFN主要表现包括“阳性感觉”，如麻木、灼烧感、刺痛感，以及“阴性感觉”，如麻木感、发冷、感觉缺失。因此，针对感觉异常的检查能更好地反映早期的神经病变。由于大、小纤维神经病变存在交叠，且皮肤活检可行性较低，对这些方法的准确性验证多以 NCT 作为标准。针对感觉异常的检查如下：
A.压力觉检查。
单丝检查（SWM）可反映患者的压力觉情况。用单丝接触皮肤使单丝弯曲，然后，除去单丝，询问患者是否有单丝接触皮肤的感觉。同一点重复3次，至少有1次是虚假刺激。如3次中有两次回答错误，判定为压力觉异常。 Feng等8对SWM的实施方法及判定效果进行系统评价，发现在不同单丝规格、测试点和判定阈值下，SWM 的灵敏度为57%～93%，特异度为75%～100%，阳性预测值84%～100%，阴性预测值为 36%～94%。目前，最常用的单丝规格为 5.07/10 g。总之，测量位点越多，诊断阈值设定越低，其诊断灵敏度越高。IWGDF建议，检查位点为拇趾掌面及第1、5跖趾关节3个点，美国糖尿病学会（ADA）建议，增加第3跖趾关节，共4 个点。由于单丝的规格决定其施加的压力，与针刺觉、轻触觉相比，SWM检测方法较为客观，一致性好，且具无创廉价的特点，与 NCT有很好的相关性。因此，其是一种临床筛查中非常实用的检测方法。
B.振动觉检查。
音叉检查是一种振动觉检查方法。 IWGDF建议将振动的音叉放在拇趾表面的骨隆突处上测试3次，其中至少有1次为虚假刺激，询问患者是否感受到振动。如3次中有两次回答错误，判定为振动觉异常。研究显示，音叉检查对 DPN 的检出率与 SWM相似，判断大纤维神经病变的阳性甚至高于SWM，在其他筛查方法的基础上增加音叉检查，能显著提高筛查的预测价值。但是音叉检查的实施方法一致性差，判定结果受检查者主观因素影响较大，评定者间信度不佳，随着生物震感阈测量仪的出现，音叉判断的准确度已被更为量化的振动感觉阈值（VPT）测量超越。但因其具有方便易行，低成本，无创等优点，音叉检查已广泛应用于 DPN 的筛查。目前，IWGDF和2013版《中国2型糖尿病防治指南》均推荐使用 128 Hz定量音叉进行振动觉检查。
C.踝反射检查。
踝反射检查是神经系统深反射检查的一种，也是 DPN 常用的检查之一。其检查方法较为成熟、一致性好。以 NCT 为基准，其灵敏度为 91.5%，特异度为67.4%。以 VPT 为标准，踝反射的灵敏度为81.1%～90.7%，特异度为37.3%～81.7%。与单丝检查和音叉检查相比，踝反射的灵敏度更高，而特异度偏低。踝反射检查常与单丝检查或振动觉检查联合使用，以提高特异度。踝反射检查是较为实用的神经病变筛查手段。
D.触觉检查。
a.针刺觉检查：主要反映 Aδ纤维和无髓神经纤维受损导致的触觉异常。检查时，使用无菌的安全针，刺激第 1、3、5足趾远端掌面，要求患者回答是否感觉到刺激和刺激是尖锐的还是钝的。Smieja 等以 SWM 为标准，得出针刺觉检查的灵敏度较其他 DPN 筛查方法灵敏度更高，但特异度较低。而李力等研究则发现，与 NCT 相比，针刺觉检查的灵敏度仅为10.81%，特异度为 97.11%。不同研究之间结果相差较大，也反映了针刺觉检查实施的一致性较差，受主观因素影响较多。同时，考虑到针刺觉检查本身有导致患者足部损伤的风险，如保证一次性使用安全针，则筛查成本增加。因此，针刺觉检查在 DPN 筛查中应用并不广泛。IWGDF 也未把针刺觉列入筛查建议中，但《中国2型糖尿病防治指南》及 ADA仍建议将针刺觉检查与其他筛查方法联合使用。
b.棉絮触觉检查：棉絮触觉检查是一种更简单易行的轻触觉检查方法。采用一段棉絮接触患者足背部皮肤，让患者回答有无轻痒的感觉。如对该刺激反应不灵敏或无反应，则判定为棉絮触觉检查阳性。此方法要求被检查部位触觉敏感性较高，常用于角膜感觉检查。其一致性受棉絮质地、实施者手法及测试部位的影响。虽然IWGDF和《中国2型糖尿病防治指南》将该方法作为足部感觉的检查方法之一，但尚无关于棉絮触觉检查对足部神经病变判定准确性的研究。ADA未将其列入神经病变的筛查建议。
c.两点辨别觉（TPD）检查：这是通过检查患者区分躯体表面两点接触与1点接触的最小距离差别（TPD阈值），反映患者触觉的方法。检查时将钝针头置于足部皮肤表面距离较大的两个点，保证患者能够感觉到两点接触。逐渐非连续地移近两针头，中间穿插阴性刺激，即仅使用1个针头刺激皮肤。直至患者无法正确辨别接触点个数。测量此时两接触点间的距离。两点辨别觉检查仪器可以是简单的两根钝头针，也可以是特制的具有多个可选间距针头的测量仪。
E.温度觉检查。
精确的温度觉检查有温度感觉阈值检查：采用专用的定量感觉测定仪，测定患者冷或热的感觉出现时的温度，从而反映其对温度觉的敏感程度。但该方法重复性不佳，且耗时较长，费用高，较少用于大规模的糖尿病足风险筛查。Tip-Therm检查是一种简便快捷的温度觉检查方法。Tip-Therm是一种两端平面的笔状工具，一端为多聚物材料，另一端为合金材料。由于材料的热传导性能不同，接触皮肤时产生的温度感觉有明显差异。该检查是通过患者接触Tip-Therm两端时对温度感觉的辨别能力来反映患者对温度觉的敏感程度。该检查简单无创，设备携带方便，对环境条件要求低，是进行大规模DPN筛查的理想工具。目前，ADA和 IWGDF未将温度觉检查列入神经病变检查建议中。而《中国2型糖尿病防治指南》推荐在神经病变检查时纳入温度觉检查，但是未对温度觉检查的实施进行具体建议。根据现有资料，Tip-Therm还是较为可行的温度觉检查手段。
②PAD的筛查。
PAD诊断的“金标准”是数字减影血管造影（DSA）成像。该检查通过减影技术，使血管的影像更为清晰，诊断PAD的同时可以明确狭窄或堵塞部位。因该方法为有创检查，需要注射造影剂，费用高，不宜用于血管病变的筛查。同样，计算机体层摄影血管造影（CTA）及磁共振血管造影（MRA）等也不宜用于PAD筛查。
常用的血管病变筛查的方法有以下几种：
A.下肢动脉搏动检查。
这是下肢血管病变的最便捷无创的检查方法，常用的触摸部位是足背动脉和胫后动脉。当动脉搏动减弱或消失时，提示患者存在相应部位或以上的动脉病变。以足背或胫后动脉中的任一动脉搏动缺失判定PAD会出现假阳性。此外，该方法受检查者主观因素的影响，主要用于临床查体时的粗略判断，很少单独用于PAD的筛查。目前，IWGDF、ADA及《中国2型糖尿病防治指南》均推荐将下肢动脉搏动检查作为血管病变筛查内容之一。
B.皮肤温度检查。
皮肤温度是皮肤灌注、环境温度、组织炎症反应等多方面因素共同作用的结果。简单的皮温检查可通过检查者以同一只手背接触双下肢同水平面对应部位，判断两侧有无明显温度差别。目前，更多的是使用红外线体。温测量仪测试皮温，无须接触患者皮肤。不同研究对皮温差阳性的界值定义有较大差别。
C.踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）。
ABI是下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值，反映下肢血管硬化或狭窄情况，正常ABI＞0.9。ABI 降低提示存在不可程度的PAD，IWGDF建议的血管病变筛查界值为0.9。与DSA相比，ABI的灵敏度为15.0%～79.0%，特异度为83.3%～99.0%，准确度为72.1%～89.2%。ABI检查需要多普勒血管探测仪和专用袖带，需要花费一定时间，但因无创性和高准确性而被广泛用于PAD的筛查。
③足部畸形检查。
足畸形包括先天性足畸形和获得性足畸形。糖尿病患者常见的获得性足畸形有高弓足和足趾畸形，如爪样趾、拇外翻、足趾畸形及夏科氏足等。足部畸形会造成足部异常高压力点的出现，从而增加局部破损的风险。不同研究纳入的足部畸形的种类不同，得到的足部畸形的发生率也不同。虽然IWGDF推荐的高危足分级中也包括足畸形，但仅将足畸形描述为“畸形，如爪样趾，锤状趾或骨突出”。ADA风险评估系统则包括爪样趾畸形、跖骨头突出、拇外翻、叠趾以及摇椅底畸形。依据上述指南进行的筛查研究中，涉及的足部畸形有拇外翻、叠趾、爪样趾、扁平足、夏科氏足、高弓足、跖骨头凸出等，以上畸形出现任意一种即认为患者有足畸形。但不同研究纳入的畸形种类差异较大，部分畸形的判定需采用X线检查，如夏科特足等。其他足部畸形检查也对检查者的经验有一定要求，必要时需采用量角器等辅助工具。这使足畸形检查在大规模筛查中可行性较低。因此，可结合足畸形造成的具体足部皮肤表现，如压迫造成的红斑、胼胝等，对足趾畸形、跖骨头突出、拇外翻、叠趾、摇椅底畸形等畸形进行简单的判断。
（四）糖尿病足随访管理的评估
随访管理要想切实达到良好的现实效果，需要做好以下两方面的评估。
过程评估：通过糖尿病足患者健康管理任务完成率、患者健康管理率、患者规范管理率、糖尿病患者并发症规范检查率等客观指标衡量和评价健康管理的实施质量，从而不断增加健康管理的实施数量和质量。
效果评价：通过知晓率、糖尿病足患者管理人群溃疡进展等情况从而判断管理效果。