二、护理篇
（一）随访的重要性
随着社会经济的发展、生活水平的不断提高，人们对疾病的预防和治疗意识也不断加强。糖尿病足的护理预防重于治疗，正确观察足部皮肤情况，及早发现并及时处理足部皮肤问题至关重要。对糖尿病足患者进行随访具有以下几点好处：
（1）及时预防糖尿病足的发生，减轻患者的痛苦，给社会和家庭减少一定的经济负担。
（2）早期发现糖尿病足发生的危险因素，及时地给予诊治，既防止了坏疽的发生及恶化，同时，又减少了病人的住院次数、每次平均住院天数和住院费用，为国家的医保减轻了经济支出。
（3）随访护士通过和患者交谈，从而了解患者的性格、生活情趣、爱好及对疾病治疗的信心和要求，在全面掌握患者心理状况的基础上，根据每个患者不同的心理状态，合理满足患者的要求，并给予相应的医护措施。
综上所述，对糖尿病足患者的随访是非常必要的。不仅使患者得到及时的治疗和预防，提升患者的身心健康，同时也提高了患者的生活质量。
（二）随访的步骤
（1）先电话或微信联系患者，然后，根据患者具体情况在医院门诊、住院部或亲自到患者家中进行随访调查。
（2）调查时，先向患者讲解随访的目的、过程、意义及参与的自愿性、保密性和无害性，获得患者的理解。然后，翔实地填写调查表。
（3）征得患者口头同意后用数码照相机摄下患者全身及患足照片。适当条件留下患者谈话录音。
（三）随访的方式
随访方式主要包括电话或微信随访（1次/周）、门诊复查（≥1次/月）、家庭访视（1次/3月）。
微信随访是指护士利用网络技术和多媒体形式，向患者定期推送健康教育内容，这种随访教育模式通俗易懂，能给患者正确的、可靠的信息指导和个体健康教育计划，具有信息化、便利、实用性、完整性、低成本等特点，患者可反复查阅内容，以掌握正确的生活方式，更具人性化，最大限度地达到效果。
具体方法可参考如下。
（1）组建微信随访小组：可包括主治医师1名、护士长1名、伤口治疗师1名、专科护士6名，组织学习《糖尿病足患者随访管理手册》及微信平台使用知识，查阅国内外文献资料，制订伤口门诊对糖尿病足患者微信随访管理方案。
（2）评估：患者初次就诊时，采用《糖尿病足患者自我管理能力调查问卷》测评糖尿病足患者自我管理能力，分析患者对随访管理内容及方式的需求，指导患者及家属学习网络知识及使用微信。
（3）多元化微信随访管理(https://www.daowen.com)
①微信群随访：组建微信群，邀请所有患者及家属入群，护士长任群主，伤口治疗师任管理员。将《糖尿病足患者随访管理手册》内容分次发送至微信群中，每次只发送1～2个知识点，篇幅精练，每周发送1次。组织护理人员拍摄糖尿病足患者运动方法等小视频发送至群中，供患者更直观地学习；定期采编糖尿病足护理相关小知识发送至群中：每周挑选1～2个患者感兴趣的话题展开讨论，采用微信提醒、电话提醒、适度奖励（如微信互动活跃患者给予免费测血糖）等形式加强群管理。患者及家属有问题可随时在微信群中咨询，由专科护士负责解答问题或提供咨询服务，每周定时集中解答2次。微信提醒患者按期到伤口门诊复查、换药，严禁患者在家自行处理伤口。
②建立微信公众号：申请微信公众号平台，开设糖尿病足患者康复专区，及时更新糖尿病足自我管理知识。组织小组成员开展糖尿病足自我管理视频讲座（1次/周，10～15min/次），设置留言窗口，由专科护士回复患者咨询。
③同伴支持教育：选拔邀请2～3名同伴支持者（学历不低于高中、自我管理和组织能力较强且伤口恢复较好），将自身求医经历、康复过程及心得体会通过微信群以语音或文字形式讲述给其他患者，鼓励其他患者加强自我管理能力，积极配合治疗。也可在专科护士的主导下，通过微信群，组织地域、年龄、文化背景相近的同病种患者借门诊复查机会进行现实聚会，交流彼此求医经历及体验，提高自我管理能力。
总之，微信随访健康教育模式，可提高2型糖尿病患者自我管理能力、生存质量、对疾病的认知度及遵医依存性等，从而减少并发症的发生率和二次住院率。
（四）危险因素筛查
1.评估
设计糖尿病足专科护理评估表，由2名糖尿病专科护士对首诊患者进行糖尿病病史及一般资料的评估，并对患者足部进行全面检查，以后要求患者每季度检查1次。
2.足部检查方法
①检查鞋、鞋垫和袜，观察有无不合适的受压，袜子是否过紧或穿洞，足部是否清洁，修剪趾甲方法是否正确。
②观察患者的足有无畸形、创伤、脚气、干裂、胼胝或大疱及有无皮肤感染。
③周围神经检查：利用128Hz的音叉测定震动觉。音叉测定震动觉已在神经科临床广为采用。糖尿病患者深感觉的损伤一般出现早，但是经常被患者忽视。方法是将音叉震动后置于拇趾的皮肤，询问受试者的震动感觉，有感觉为阴性，反之为阳性。采用10g尼龙丝采取10点检查法检查足部保护性的感觉，在测量部位施压力使尼龙丝弯曲lcm，测定下一点前应停止2s，避免在胼胝处测定，但应包括容易发生溃疡的部位。患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视为2点以上异常，存在足部感觉缺失。
④皮肤温觉和冷觉检查：温觉定性测定，将1根不锈钢小棍置于温热水（40～45℃）中，取出后贴于患者足背受试点1～2s，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性。冷觉定性测定，将1根不锈钢小棍置于冰水 （5～10℃）中，取出后贴于患者足背受试点1～2s，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性。家庭随访时，检查病人的凉、温觉反应可用简单的水杯法，分别往水杯中倒入凉水和温水，用杯壁接触足部的皮肤，从而判断患者对凉、温的感觉反应。
⑤周围血管检查：通过触诊可扪及足背动脉和 （或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。但由于先天解剖变异大约10％的正常人不能触扪及足背动脉搏动，因此，胫后动脉搏动消失更有意义。
（五）护理指导
1.个体化糖尿病教育
针对患者的具体问题及糖尿病患者糖尿病足危险因素筛查结果，设计合适的个体化的教育计划，并对患者进行一对一讲解。共同制订短期目标及长期管理计划。通过复诊或电话随访，督促、鼓励患者，按目标落实管理计划。
2.健康教育
由于糖尿病足患者对于自身病症的认知水平、理解能力等均存在着极为明显的个体差异，为此，在整个开展教育的过程中，需要通过小组宣教或是个体化宣教的形式进行。采取宣传栏与发放健康知识手册及播放视听材料等途径，讲解疾病与治疗及护理等方面的内容，使其掌握配合要点与注意事项及足部溃疡的自我护理方法，纠正错误的治疗观念与态度，主动遵循健康生活方式。
（1）足部护理指导
以集中授课的形式讲解糖尿病足发病机理、危害、高危因素、预防保护措施等。
针对患者存在的足部危险因素，进行个性化、针对性的足部护理指导。
对鞋、袜不合适的患者，指导其选择圆头、厚底、系鞋带、面料柔软、透气性好、前后密封的鞋子，夏季穿透气性好、吸汗的鞋、袜，冬天穿保暖性好的棉袜。
对足部畸形的患者，指导其选用保护性鞋子，运用保护性鞋子、袜子的实物和图片作教具。
对修剪趾甲不正确的患者，指导其将趾甲剪成“一”字型，避免修剪过短或过深。
指导所有的患者每天用温水（水温以不高于38℃为宜）洗脚，有脚气者建议到皮肤科及时治疗。
每次随访询问患者足部情况，指导患者正确进行足部观察，通过图片、视频等方式了解患者足部创面愈合情况，指导患者穿透气、宽松、舒适的鞋子，患足尽量不穿鞋，但不能赤脚行走。加强足部皮肤护理，保持足部皮肤干燥整洁。
每天检查足部皮肤颜色、温度及其完整性，用小镜检查足底皮肤颜色变化。对因视力严重减退或因膝、髋或脊柱关节炎而不能观察自己足的患者，指导其每天洗脚后，用白色软毛巾擦干，检查毛巾有无血迹或污物，或请家人代为观察。
避免赤足行走和使用热水袋等。
适当进行足部按摩，避免创面周围按摩，控制按摩的力度，减少皮肤损伤。足部按摩时，从脚趾向上按摩至膝关节，着重按摩涌泉与足三里等穴位，3 次/d，5～10min/次。
可正常行动的患者，鼓励其穿戴压力袜等防护具后，每日适量行走锻炼。
行动不便需长期卧床的患者，可通过创伤肢体练习，以促进患肢的血液循环。
（2）心理护理
加强心理状态评估，利用鼓励性语言与家庭力量支持等措施，缓解患者的负面心理。利用信心疗法与放松疗法及自我暗示等措施自我调整情绪，主动摆脱不良情绪的刺激。介绍成功治疗案例，不断提高治疗信心。利用微信等社交软件，建立患者交友群，通过疾病对抗经验的分享与互相鼓励支持，使其能够客观地看待疾病治疗。
（3） 饮食护理
为患者制订针对性的饮食计划，减少高糖与高脂和高盐食物的摄入， 避免一次性进餐过多。所有患者自身血糖处于平稳的状态下，需要选择更多的、优质的低蛋白、高热量饮食。如果患者溃疡处含有大量的分泌物，则需要帮助患者增加蛋白质的摄入。溃疡面积大与分泌物多、伴有发热等全身中毒的患者，会消耗大量的能量与蛋白质，需加强饮食方法调整，稳定血糖的同时注重营养充分，以加速溃疡创面的愈合。加强体重与高血脂及高胆固醇的控制，将身体指标均控制在正常范围内，促使其养成良好的生活习惯。
（4）用药护理
了解熟悉各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。掌握各类胰岛素的类型、使用原则、注射方法、不良反应和注意事项，指导病人正确注射。通过随访可及时解决患者在使用胰岛素和口服降糖药中遇到的问题。
（5）血糖监测
指导患者正确地进行微量血糖监测。微量血糖的监测在糖尿病病情发展中起到非常关键的作用。血糖仪的选择不当、测量的部位及测量时间的点位不对都可能造成当时患者血糖值的偏差。一般常规监测微量血糖6次/d，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。
表12-2 糖尿病足患者随访调查表
表12-3 血糖检查表
（王玥程丽李江霞李林童）