8.2.4 TNM分期的定义
既往版本的食管癌分期系统，最显著的不足是仅有基于单纯手术切除的病理分期（pTNM 分期），不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者。第8版的重要修订是增加了临床分期以及新辅助治疗后病理分期。在临床分期和病理分期中，不同的组织学类型(鳞状细胞癌和腺癌)的患者生存有差异，因而每种组织类型有其各自的分期标准。但是，新辅助治疗后的病理分期中，鳞癌与腺癌的生存情况却是一致的，因而只有一个分期标准。第8版食管和食管胃结合部癌分期手册按时间分为3种： ①治疗前评价（临床分期，cTNM 分期）；②食管癌切除术后评价（病理分期，pTNM 分期）；③术前辅助治疗+食管癌切除术后评价（新辅助治疗后病理分期，ypTNM 分期）。
图8.3 AJCC第8版食管癌淋巴结分区示意图
表8.2 AJCC第8版食管癌分期系统区域淋巴结编码及名称
续表
图8.4 AJCC第8版食管鳞癌pTNM分期
（1）食管鳞状细胞癌 pTNM 分期（见图8.4）。0期：原位癌（Tis）。Ⅰ期：根据 T分期及 G 分期分为ⅠA 期及ⅠB 期。ⅠB期、ⅡA期、ⅡB 期：对于 T2N0M0 期肿瘤，若肿瘤为 G1期则归为ⅠB 期，G2—3 期则归为ⅡA 期；T3N0M0 期根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA期—ⅢA 期。Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7 版的ⅢC 期，仅分为ⅢA 期和ⅢB 期。Ⅳ期：新分为ⅣA 期和ⅣB 期，第 7 版部分ⅢC期归为ⅣA 期，第 7 版Ⅳ期定义为ⅣB 期。
图8.5 AJCC第8版食管腺癌pTNM分期
（2）食管腺癌 pTNM 分期（见图8.5）。0期：原位癌（Tis）。Ⅰ期：根据 T分期及 G分期细分为ⅠA期、ⅠB期 和ⅠC 期。Ⅱ期：pG3T2N0M0期仍为ⅡA 期， pT1N1M0期 与T3N0M0 期均定义为ⅡB 期。Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7 版的ⅢC期，仅分为ⅢA期和ⅢB期；第 7 版部分ⅡB 期归为ⅢA期。Ⅳ期：新分为ⅣA期和ⅣB期，第 7 版部分ⅢC期归为ⅣA期，第 7 版Ⅳ期定义为ⅣB期。(https://www.daowen.com)
（3）食管癌新辅助治疗后ypTNM 分期（见图8.6）。第 7 版分期系统中，新辅助治疗后食管癌患者的术后 pTNM 分期标准与单纯手术患者的 pTNM 分期标准相同。WECC 通过分析全球 33 家医疗中心的 7 773 例接受新辅助治疗食管癌患者的资料，发现相同 pTNM 分期的两类患者，其预后可能不完全一致。鉴于综合治疗(特别是新辅助治疗) 在食管癌治疗模式中的重要地位，第 8 版分期系统新增了ypTNM 分期。与 pTNM 分期比较，ypTNM 分期体现出以下几个特点：①食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准；②有其独有的类别，如 ypTisN1-3M0期 与 ypT0N0-3M0期；③与 pTNM 分期相比各期由不同的亚类组成；④各期生存时间明显不同。
（4）食管癌cTNM 分期（见图8.7，图8.8 ）。治疗前cTNM分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用，但既往 cTNM 分期使用的标准与pTNM 分期相同，无单独的 cTNM 分期标准。第 8版分期系统的修订过程中，WECC 分析了 22 123 例具有详细cTNM分期资料的食管癌患者，结果表明，使用 pTNM 分期标准进行的cTNM分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断，尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观，而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期 。因此，第8版食管癌分期系统单独增加了 cTNM 分期标准（见图8.7 ）。
图8.6 AJCC第8版食管癌 ypTNM分期（鳞癌、腺癌）
图8.7 AJCC第8版食管鳞癌 cTNM分期
图8.8 AJCC第8版食管腺癌 cTNM分期
表8.3 AJCC食管癌第8版TNM分期与第7版TNM分期区别
食管鳞状细胞癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点：①分期较为简单，亚组更少，仅与 T、N、M 分期相关，不涉及 G 分期与肿瘤部位；②cT1 期或 cT2 期肿瘤，cN0期 与 cN1 期的分期一致（为Ⅰ期或Ⅱ期），而 cT3 期肿瘤，cN0期 与 cN1 期的分期不一致（为Ⅱ期或Ⅲ期）；③大多数局部晚期肿瘤归为ⅣA 期，cM1期 归为ⅣB 期。
第8版食管癌的分期有更全面数据支持（见表8.3），对第7版仅有的病理分期（pTNM）进行扩展，更有利于判断患者的预后，能更精确地指导患者的治疗方式决策与评价。cTNM 与 ypTNM 分期的引入更强调基于准确的术前 cTNM 指导治疗方案的选择，更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用。同时，根据 ypTNM 选择合理的术后治疗方案，对我国食管癌的规范化治疗意义显著。