9.5　食管癌根治术胸部淋巴结清扫相关并发症

食管癌根治术淋巴结清扫因手术范围大，创伤大，需精细解剖，显露许多重要器官如气管、主动脉、肺血管、喉返神经、甲状腺被膜、颈部大血管神经、胸导管、腹腔动脉及分支等，加之较多患者术前存在心、肺疾病，术后并发症发生率较高。随着手术和麻醉技术的进步，手术器械的改进，食管癌术后并发症逐渐减少，但仍不能完全避免。食管癌胸部淋巴结分布范围广，涉及胸廓入口至膈肌食管裂孔全程，部分淋巴结位置深且与重要器官毗邻，清扫时需有良好的显露。

因解剖位置深且走行变异较多，喉返神经易在淋巴结清扫中受损。清扫喉返神经淋巴结时，须保证良好显露，可先解剖显露喉返神经起始部，予以最大程度保护；清扫周围淋巴结时，应避免过度游离神经外膜，以免影响神经血供。使用电刀或超声刀等能量器械时，应与喉返神经保持一定安全距离，与剪刀等非能量器械结合使用或配合钝性分离，可减少对神经的热损伤。

清扫气管旁淋巴结和气管隆突下淋巴结时，应注意避免损伤气管支气管膜部。将食管和食管旁淋巴结沿食管系膜游离并行整块切除，在达到根治性切除的同时，可减少气管及周围组织损伤。若淋巴结破裂或操作面出血，会影响视野，且易造成肿瘤播散，因此，清扫时应力求淋巴结被膜完整。使用超声刀或电钩时，应避免使气管膜部受热损伤。超声刀工作面应尽量保持在远离气管方向，且应间断使用并随时降温，以避免工作面过热。(https://www.daowen.com)

在下肺韧带、气管隆突下、主动脉弓附近及右锁骨下动脉下方，常有食管及支气管动脉分支，清扫淋巴结时应尽量预先处理小动脉分支，以免出血后视野不清，从而意外损伤邻近重要血管和器官。食管癌术后肺部并发症的发生率较高，术中应尽可能减少对肺组织的牵拉和压迫。清扫气管隆突下淋巴结时。适当保留支气管动脉分支及其伴行的迷走神经肺支，对术后肺功能恢复可能有一定意义。术后早期严格控制液体出入量和静脉补液速度，有助于预防和减少肺部并发症发生。胸部淋巴结清扫完成后，对较小淋巴管常可采用超声刀闭合离断。但较大的淋巴管和胸导管损伤在系统的淋巴结清扫后仍较多见。因此，推荐在胸段食管游离和淋巴结清扫后，仔细检查胸导管完整性，疑似损伤时，应行胸导管低位结扎。

淋巴结清扫是食管癌外科治疗的重要组成部分。新出版的《中国食管癌规范化诊疗指南》（简称《指南》）指出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚（N0期—N2期）者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移（N3期）者。同时，《指南》明确指出，淋巴结清扫提高了分期准确性，延长了肿瘤局部控制时间，改善了治愈率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。根据食管癌肿瘤生物学行为特点和淋巴转移的规律选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。