15.1　管状胃制作

胃是目前食管癌切除术后替代食管最好的也是首选的器官，对于不能使用胃替代的情况，才考虑应用结肠或者空肠。在食管癌切除、消化道重建中，胃代食管有其独特的优点：手术操作局限于消化道的上部；胃相对容易与食管吻合，操作简单；胃结构及其解剖顺序与食管连续，更加符合消化道生理特征；能够彻底清扫胃周围淋巴结，符合食管癌的淋巴结清扫要求；因为胃血供好，活动范围大，且只有一个吻合口，因此感染可能性低，成功率高。目前胃代食管重建消化道占食管癌切除术的95%以上。

尽管重建术后保持了消化道的连续性，但由于双侧迷走神经干被切断、胃被提入胸腔或者胸骨后食管变短、贲门抗反流机制被破坏等因素，导致原有解剖、生理的破坏，从而引起不同程度的远期并发症以及患者术后生活质量下降。

近年来越来越多的学者提出管状胃的概念，由于其明显的优越性，得到了很大程度的推广普及，以下针对管状胃进行一些论述。(https://www.daowen.com)

管状胃的制作：选胃底最高点拟吻合处缝合牵引标志线，保持胃平展处于自然状态，测量胃底至幽门的距离。于贲门下约3 cm处，胃底最高点右侧朝向幽门略偏大弯侧上60 mm或90 mm残端闭合器，保留管状胃4～7 cm宽度，自胃底向幽门方向切割胃贲门、胃小弯及小弯侧脂肪淋巴结组织，在胃底保持一定的牵引张力下，另一把闭合器与第一把闭合器切割点交错，跨越胃角朝向幽门端，保留胃窦部3～5 cm宽度，予以闭合切除剩余胃小弯，手工缝合两闭合器交汇处，残端包埋后形成管状胃。若使用直线型切割缝合器来完成管状胃的制作，保持两把缝合器切割点交汇但勿交错，手工缝合两把缝合器切割交汇处和胃底及胃窦部切割起始点，残端不必包埋。

全胃小弯切除制作管状胃可将胃延长5～10 cm，食管癌三切口手术时相对狭长的管状胃更易于穿过膈肌食管裂孔。

管状胃的优点：重建上消化道，有效预防胸胃综合征和反流性食管炎。切除胃小弯侧胃壁组织形成管状胃后重建上消化道，并将管状胃从食管裂孔经后纵隔食管床原位移至右侧胸顶或者左侧颈部进行胃食管吻合，这种术式更加符合生理解剖的要求，从而预防胸胃综合征。切除多余胃组织，胃酸分泌相对减少，胃液潴留减少，可以有效预防反流性食管炎，减少术后远期并发症的发生，显著改善患者术后生活质量。食管癌术后胸胃瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。据文献报道，多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可以有效降低胸胃瘘的发生率。此外，管状胃在胃血供不变的情况下，由于切除了胃小弯，使得残胃血供充足，这保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄。