16.3 手术操作流程
经食管裂孔食管拔脱胃食管颈部吻合术的简要操作流程可分为：开腹探查胃、远端食管、肝脏、腹腔干淋巴结，游离肝脏左叶；游离胃的同时清扫上腹部淋巴结及周围脂肪组织；游离腹腔段食管，横向打开膈肌裂孔；经膈肌裂孔、后纵隔入路进行食管游离，同时清扫食管周围淋巴结；制作管状胃；游离颈段食管后，切除食管；将管状胃从后纵隔入路或者胸骨后入路上提至颈部；最后在颈部完成胃食管的吻合。
下面进行手术操作流程的图文介绍（见图16.2—图16.24）。
图16.2 游离肝脏左叶
游离肝脏左叶以便更好地暴露膈肌裂孔，横断三角韧带。在胃后方垫一张纱布可以避免胃周围组织损伤
图16.3 常规缝扎左侧三角韧带
有时候会出现胆管变异，胆管可能出现在三角韧带中，为了避免胆汁漏出，常规缝扎左侧三角韧带
图16.4 游离十二指肠
打开后腹膜后十二指肠回缩，沿着腹膜与十二指肠间隙暴露十二指肠
图16.5 钝性分离十二指肠与胰头、腹膜后血管
沿无血管平面钝性分离十二指肠与胰头、腹膜后血管，暴露下腔静脉
图16.6 游离大网膜
游离大网膜，游离过程中注意对血管弓的保护，尤其是对于胃网膜右动脉的保护，沿大弯侧游离，一直到打开胃脾韧带，暴露膈肌角右侧
图16.7 清扫肝十二指肠韧带、肝门附近淋巴结
清扫肝十二指肠韧带、肝门附近淋巴结，注意门静脉、肝门、胆管的暴露
通过扩大的科克尔手法游离十二指肠，这样可以进一步游离胃贲门，减轻上提管状胃的张力。如果管状胃做得足够长，可以不用完成游离十二指肠的操作（见图16.4，图16.5）。
图16.8 清扫肝动脉、腹腔干淋巴结
图16.9 断离胃十二指肠动脉
图16.10 切开小网膜、肝食管韧带
切开小网膜、肝食管韧带，注意保护左侧肝动脉
图16.11 离断胃左血管
切断小网膜及肝食管韧带后，暴露胃左血管，离断胃左血管后清扫胃左血管、腹腔干、脾动脉起始部淋巴结，腹腔胃游离结束
图16.12 打开膈肌角(https://www.daowen.com)
打开膈肌角，更好地经膈肌裂孔暴露下段食管以便完成游离
图16.13 钝性分离食管
用食指向头侧钝性分离食管，仔细分离食管与主动脉、奇静脉、心包下缘的粘连，尽可能结扎处理
图16.14 打开膈肌
为了更好地从膈肌裂孔方向暴露食管，可以一直打开膈肌到横膈静脉水平
图16.15 钝性分离食管与周围间隙
这时候到了手术最困难、危险的一步，用手钝性分离食管与周围的间隙，这个时候一定要注意对气管膜部还有奇静脉的保护，如果损伤可能产生致命的并发症。操作过程中尽量不要打开双侧胸膜
图16.16 钝性分离食管至胸廓入口
钝性分离食管至胸廓入口，分离结束后放入纱布压迫止血
图16.17 直线切割缝合器断离胃
图16.18 制作管状胃
管状胃的制作：管状胃直径在2.5～3 cm
图16.19 沿胸锁乳突肌前缘做切口
图16.20 在左侧颈动脉、颈静脉内侧暴露食管
图16.21 直视下游离食管右侧
直视下游离食管右侧，暴露并保护好左侧喉返神经，同时清扫周围淋巴结
图16.22 颈部断离食管
颈部断离食管，将食管及部分胃从腹部切口拖出
图16.23 上提管状胃
管状胃上提方式：经后纵隔、胸骨后、胸骨前入路
图16.24 气管后方、颈部完成胃食管的吻合