19.2 手术操作流程
食管全切或次全切术后空肠代食管的操作流程如下：
（1）上腹正中切口剖腹探查，检查空肠血管结构，特别注意空肠动脉之间的吻合（见图19.1）。
（2）临时夹闭第一个血管环上的第二空肠动静脉，检查如果有足够的血液流向近端空肠，则可以制作由第三或第四空肠动脉供应的顺蠕动空肠代食管（见图19.2）。
（3）若需要颈部吻合，可以建立胸骨后隧道或胸骨前皮下隧道，若胸腔内吻合则切开部分膈肌角，扩大食管裂孔。在尽可能高的位置切断空肠，以保证代食管段的空肠有足够长度。在腹部完成空肠空肠吻合后关闭腹部切口（见图19.3）。
图19.1 空肠动脉和静脉的大体解剖
1—肠系膜上静脉；2—肠系膜上动脉；3—第四空肠动静脉；4—中结肠动静脉；5—右结肠动静脉；6—回结肠动静脉
图19.2 临时夹闭第二和第三空肠动静脉
图19.3 切断空肠，建立胸骨后隧道
图19.4 将游离的代食管空肠段拉至右胸和食管上段行端侧吻合
化学性腐蚀后，食管狭窄伴胃萎缩，空肠近端和空肠端侧吻合，将游离的代食管空肠段拉至右胸和食管上段行端侧吻合
图19.5 将游离的代食管空肠段拉至颈部和食管行端端吻合
化学性腐蚀后，食管狭窄伴胃萎缩，空肠近端和空肠端侧吻合，将游离的代食管空肠段拉至颈部和食管行端端吻合
（4）空肠和食管吻合术的吻合方法同结肠食管吻合，如果胸腔内部分食管可以保留，则可以在胸腔内进行食管空肠吻合（见图19.4，图19.5）。
图19.6 远端空肠拉至颈部行食管空肠吻合术
若空肠与食管吻合位置过高，代食管空肠段长度不够，可以切除空肠吻合口处空肠，远端空肠重新吻合后经皮下或胸骨后隧道向上拉至颈部行食管空肠吻合术，近端空肠重新和空肠侧壁行Roux-en-Y空肠吻合
图19.7 远端空肠拉至右胸行食管空肠吻合术
切除空肠吻合口处空肠，远端空肠重新吻合后经食管裂孔拉至右胸行食管空肠吻合术，近端空肠重新和空肠侧壁行Roux-en-Y空肠吻合
图19.8 前胸壁空肠造口，造口位置尽可能高
（5）空肠空肠吻合后，如果代食管空肠段长度不够，需重新吻合（见图19.6，图19.7）。
（6）若游离的空肠段不够长难以吻合时，可通过多次手术延长空肠段。先通过皮下隧道将游离的空肠段移至前胸壁并造口，等待3～6个月，空肠和肠系膜埋于皮下，周围组织会逐渐形成血管网供应空肠和肠系膜（见图19.8，图19.9）。再次手术时切开空肠及肠系膜周围组织，原空肠段的血管网会较之前更发达，暂时夹闭最边缘一支空肠血管，观察空肠远端血供情况，如果没有缺血表现，则可以切断该空肠血管，通过此方法，可以将空肠段再延长10 cm左右（见图19.10）。
图19.9 空肠埋于皮下
空肠埋于皮下3～6个月后，周围组织在空肠和肠系膜上形成血管供应网，予以再次游离空肠。若没有缺血，予以切断该空肠血管，使空肠段延长
图19.10 游离空肠后夹闭最近一支空肠血管
游离空肠后夹闭最近一支空肠血管，观察远端是否有缺血情况。若没有缺血，予以切断该空肠血管，让空肠段延长
图19.11 空肠多余形成多个弯曲(https://www.daowen.com)
完成空肠段游离后，多余的空肠会形成多个弯曲
图19.12 切除多余的空肠
切除多余的空肠，由于空肠的血供非常丰富，为了不损伤空肠旁血管弓，必须将空肠骨架化，虚线为切除的范围
（7）切除多余空肠：空肠和空肠系膜特殊的解剖特性决定了限制空肠段长度的是空肠的血管和系膜，空肠多余会形成多个弯曲，吻合后可能因为空肠的多个弯曲影响食物的运动，这种情况可以考虑切除多余的肠段，再将空肠端端吻合，形成一条直的空肠段（见图19.11—图19.16）。但这种方法延长了手术操作时间，增加了吻合口的数量，发生并发症的可能性增大。
图19.13 空肠断端行端端吻合，缝合空肠系膜
图19.14 空肠和空肠系膜吻合完成
图19.15 切除多余空肠段
切除多个多余空肠段，完成吻合后，游离的空肠段变成一条直线
图19.16 切除多余空肠段形成一条直的空肠段
切除多余空肠段吻合后形成一条直的空肠段，拉至颈部和颈段食管吻合
（8）带血管蒂空肠段代食管术：若食管良性狭窄或食管癌导致的狭窄短，不需要用长的空肠段代替食管，可以选择带血管蒂空肠移植（见图19.17—图19.23）。此种术式的优点是代食管的空肠段顺蠕动吻合，并保留了消化道本身的解剖结构，对消化功能影响小。
图19.17 带血管蒂的肠管制备
带血管蒂的肠管制备：保留第3支空肠血管供血，切断第4、5、6支空肠血管，切除无血供且多余的空肠段，将带血管蒂的空肠段拉至颈部或者胸腔和食管上、下端顺蠕动吻合。此种方式保留了血管蒂，不容易出现肠段坏死，但可能出现长度不够的情况，血管蒂需要求充分游离，第3、4、5、6支空肠血管之间的血管弓必须完整，切断第4、5、6支空肠血管前必须临时夹闭血管观察肠段有无缺血情况
图19.18 游离切断第4空肠动脉支配的空肠段
游离切断第4空肠动脉支配的空肠段：游离第4支空肠动静脉支配的空肠段，长度为18～20 cm，切断空肠段和第4支空肠动静脉后，立即用肝素化生理盐水灌注空肠动脉，直至从空肠静脉流出。将移植空肠段的动脉和甲状腺上动脉端端吻合，静脉和颈内静脉端侧吻合。空肠和食管行顺蠕动端端吻合
图19.19 将带血管蒂游离空肠段移植到颈部吻合
图19.20 游离空肠段替代颈段食管静脉吻合
游离空肠段替代颈段食管静脉吻合：用无创血管钳从侧壁（A）或从吻合口上、下端（B）夹闭颈内静脉。空肠静脉尖端切开2～3 mm以扩张管腔，避免吻合口狭窄，用肝素生理盐水液冲洗两条静脉的管腔（A，B），用7-0血管线行连续缝合（C，D），缝合中继续用肝素生理盐水液间断冲洗血管吻合口
图19.21 带血管蒂空肠段移植替代颈段食管动脉吻合
带血管蒂空肠段移植替代颈段食管动脉吻合：解剖游离甲状腺上动脉，结扎切断小的分支，远端予以结扎，近端用无创血管钳钳夹后切断，肝素生理盐水液冲洗需要吻合的血管断端管腔。用7-0血管缝合线连续吻合空肠动脉和甲状腺上动脉，一般需要在显微镜下或者至少放大4倍的光学放大镜下完成吻合。空肠动脉也可以和颈动脉、舌动脉或面动脉吻合。将空肠段吻合在食管床时必须避免新血管蒂尤其是空肠静脉扭转和受压，扭转和受压的静脉可能导致血栓形成，进而导致移植空肠段坏死
图19.22 切除多余的空肠段，让空肠和食管吻合后无张力、无扭曲
图19.23 空肠段分别与食管下咽和食管端端吻合
检查空肠无缺血表现后，空肠段分别与食管下咽和食管端端吻合。1—下咽开口；2—食管上端