24.4.5　总结

经纵隔食管癌手术，往往不能像经胸腔手术那样显露食管全貌，视野很局限，因此选择合适的病例很重要。应选择早期没有外侵的病例。如果肿瘤有外侵，这种手术方式不能完整切除肿瘤，还存在损伤血管的风险。如果损伤大血管出血，术中转开胸则比较困难。对于隆突附近及肿瘤较大的病例，由于游离困难，尽量避免采用该术式。

经纵隔手术由于是在一个狭窄的术野内操作，光线较暗，如果有出血，整个视野会更暗，因此对腔镜的清晰度要求很高，建议使用高清3D腔镜。由于操作空间小，手术使用马里兰刀更安全容易，但是出于收费的原因，重庆大学附属肿瘤医院更多是用超声刀手术。只要仔细操作，使用超声刀游离仍然是安全的。

腹腔操作，先从膈肌角交汇处进入后纵隔。此处很容易找到食管周围间隙。每一侧的游离都尽量向隆突水平靠近，避免反复翻转牵拉食管，可以减少很多操作。膈肌切开选择患者左上方膈角，此处安全，而且能更好显露隆突及左主支气管。

切除隆突下淋巴结是操作难点，依据重庆大学附属肿瘤医院的经验，在腹腔操作时，隆突淋巴结与前方心包粘连尽量游离充分，因为从颈部游离时，整个食管隆突位于手术视野上方，无法显露隆突前方结构。术中要非常小心保护喉返神经，最初开展该手术，喉返神经损伤并发症较多，可能与使用超声刀的热损伤有关。(https://www.daowen.com)

纵隔其实没有腔隙，最早的经纵隔食管癌手术采用的是纵隔镜手术游离食管，操作非常困难，只有少数病例报道，没有被大家接受。Fujiwara等创建的充气式纵隔镜方法，纵隔充入二氧化碳气体，使纵隔有了空间。但是由于食管占据大部分纵隔空间，因此手术视野很窄，操作仍然困难，而且需要特殊器械。

重庆大学附属肿瘤医院2015年创建的手术方法，与Fujiwara方法有3点不同：①颈部切断食管，牵拉食管断端，食管内翻，增加了上纵隔空间，方便手术。②两侧颈部切口入路，使手术操作更容易，可以比较容易骨骼化左、右侧喉返神经及清扫上纵隔淋巴结。依据重庆大学附属肿瘤医院的经验，经纵隔手术清扫左侧喉返神经旁淋巴结及第5组淋巴结比经胸腔入路更容易。③采用左侧膈肌切口，使经腹腔游离食管的操作更轻松。

经纵隔食管癌手术是对经胸腔手术的一种很好的补充，能够完成一些不能经胸腔的食管癌手术。但是目前经纵隔的操作体验还是不如经胸腔，尚不能完全代替经胸腔手术，仍需要更多经验积累。