24.4.3 手术操作流程
手术顺序为先在腹腔镜下游离胃及食管中下段，然后再从颈部游离食管上段。
1.腹腔操作
图24.8 颈部及腹部各孔位置
1—左侧胸锁乳突肌前缘4cm切口；2—右侧胸锁乳突肌前缘1 cm切口；3—主刀左手操作孔；4—主刀右手操作孔；5—观察孔；6—助手右手操作孔；7—助手左手操作孔
图24.9 两侧膈肌角的显露
Diaphragm—膈肌；Esophagus—食管；Stomach—胃
从胃大弯侧开始，游离胃大网膜，离断胃短血管。然后向内侧游离膈肌角表面的结缔组织。显露左侧膈肌角肌层组织，这样会降低膈肌角的张力。从腹主动脉前方向上游离脂肪组织及淋巴结，显露左、右膈肌角的交汇处，然后沿两膈肌角之间顺利进入纵隔食管后侧（见图24.9）。沿腹主动脉表面向上游离切开食管后方脂肪及结缔组织，至气管隆突水平，注意勿损伤奇静脉（见图24.10）。
图24.10 食管后侧方的游离
Aorta—主动脉；Diaphragm—膈肌；Esophagus—食管；LN（110，112）—下段食管旁淋巴结
游离切开食管左侧及前方组织，尽量靠近左侧纵隔胸膜。这个方向可以一直游离至左主支气管。切开左侧膈肌角2～3 cm可以更好地显露纵隔，如果切开过多可能进入左侧胸腔。这一侧膈肌角没有与心包相邻，比较安全。从食管左侧游离食管前方，向上游离至隆突下，可见隆突下淋巴结。游离前方组织时可以紧贴心包壁，连同脂肪组织和淋巴结一并切除（见图24.11）。
将胃向腹腔左侧推，显露胃小网膜，切开小网膜至食管裂孔处。此时可以清楚地看到右侧的膈肌角。沿膈肌角游离进入纵隔。助手牵拉食管，主刀左手器械牵拉右侧膈肌，分离食管右侧组织及淋巴结。游离至右主支气管水平，以见到隆突及右主支气管旁的淋巴结为标志。此时可以从多个方向游离隆突下淋巴结。游离右侧食管壁时，纵隔胸膜容易破裂，此时可以尽量往上游离，显露奇静脉弓，游离方向要回到纵隔胸膜内，以免颈部游离时与腹腔游离不在一个层面，增加颈部操作难度（见图24.12）。
在食管中下段游离完成后，离断胃左血管。如果提前离断胃左血管，会增加经腹腔游离下段食管的难度。因为在牵拉下段食管时需使用肠钳推挤下方食管及胃，如果此时胃左血管已经离断，整个胃及下段食管悬空，失去支撑，推挤食管就会松弛，显露食管右侧间隙比较困难。此外，如果离断胃左血管后再游离食管，只能用肠钳夹住下段食管牵拉，此时可能损伤食管，引起出血，而且由于方向控制困难，显露很差。从腹腔游离下段食管，尽量游离显露隆突下淋巴结、左右主支气管、奇静脉弓，这样颈部游离食管就相对容易。腹腔部分操作完后，用3-0导刺线缝合切开的膈肌，重建食管裂孔。
图24.11 食管左侧面的游离
Aorta—主动脉；Azygos vein—奇静脉；Esophagus—食管；LMB—左主支气管；SCLN（107）—隆突下淋巴结；Thoracic duct—胸导管；Vertebrae—脊椎
图24.12 食管右侧的游离(https://www.daowen.com)
Azygos vein—奇静脉；Esophagus—食管；RIPV—右下肺静脉；RMB—右主支气管；SCLN（107）—隆突下淋巴结；Vertebrae—脊椎
将正中线的两操作孔连接切开，形成一小切口，进入腹腔。将胃小弯侧胃壁提拉至腹腔外。在胃小弯侧缝一荷包线，切开中间的胃壁，将预置的胃管从这里拉出来。然后将另一根胃管作为牵引管与预置的胃管缝合相连接。由巡回护士退经鼻腔的胃管，使牵引管经胃小弯切口逆行进入食管，进入深度35～40 cm处，大概在颈段食管位置。
2.颈部操作
颈部切口（见图24.8）的第1、第2切口位置。左侧颈部切口沿左侧胸锁乳突肌前缘长4 cm，右侧颈部切口沿右侧胸锁乳突肌前缘长1 cm。左侧切口逐层切开皮肤、皮下及肌层。切除左侧颈总动脉和气管食管左侧壁之间的脂肪和淋巴结，此时可以显露左侧喉返神经汇入甲状腺后方。游离颈段食管，尽量向胸廓内分离。然后在胸廓入口处食管上缝一荷包线，在缝线上方切断食管，此时可见牵引管，将荷包线与牵引管缝合，从胃小弯侧轻轻牵拉牵引管。近胃端食管残端内翻进食管腔内，上纵隔气管后方形成腔隙。右侧颈部切口钝性分离至气管后方的腔隙内，先放入5 mm穿刺鞘，然后左侧放置单孔充气式切口保护套。重庆大学附属肿瘤医院用手套自制的切口保护套，其套入的3个Trocar之间活动范围大，更便于颈部手术操作。二氧化碳充气压力维持在12 mmHg，这样在上纵隔形成一个较大空间。
图24.13 食管内翻卷入食管腔内
Aorta—主动脉；Azygos vein—奇静脉；Esophagus—食管；LMB—左主支气管；RBA—右支气管动脉；SCLN（107）—隆突下淋巴结；Vertebrae—脊椎
图24.14 左侧喉返神经的显露
Aorta—主动脉；Left RLN—左侧喉返神经；LMB—左主支气管；LPA—左肺动脉主干；Trachea—气管；Vertebrae—脊椎
右侧Trocar放入超声刀。左侧切口可以进入摄像头和吸引器。摄像头30°朝向上方。二氧化碳气体流量调至20 L/min以上，这样吸引器可以持续排气，烟雾可以随时排除，保持整个术野清晰。吸引器也作为一个拉钩辅助显露。大多数情况下，超声刀和吸引器就可以完成上纵隔所有操作。如果显露不好，左侧切口可以再放入一个器械抬高气管，方便显露食管周围结构。
在游离上纵隔食管时，靠近周围正常组织游离。左侧喉返神经旁淋巴结及右侧气管食管沟的淋巴结以及隆突下淋巴结均可以与食管一起游离。注意不要损伤胸导管。游离一定长度食管后，可以从腹腔轻轻牵拉牵引管，已经游离的食管将内翻卷入食管腔内，使得术野更宽（见图24.13）。注意不要用力牵拉牵引管，如果牵拉过度，食管与纵隔周围组织的分界会显示不清楚，反而增加手术难度。
游离左侧喉返神经可以至神经反折处，同时切除第5组淋巴结，显露主肺动脉窗、左肺动脉主干及左主支气管（见图24.14）。右侧喉返神经可以游离到右锁骨下动脉、右侧迷走神经及喉返神经反折处（见图24.15）。食管右侧游离时，注意避免损伤支气管动脉及奇静脉。游离食管背侧，要小心避免损伤胸导管（见图24.16）。如果胸导管损伤，可以用血管夹夹闭下方的胸导管断端。
上纵隔游离与腹腔相通后，从腹部小切口拉出胃及食管，制作细管状胃。细管状胃宽约2.5 cm。直线吻合器制作细管状胃后，全层缝合加固，不包埋胃切缘。从左侧颈部切口向腹部放一根带导丝的胃管（或者胸腔引流管）作为牵引管，将牵引管头端拉出腹腔切口外。将制作的细管状胃末端缝合至牵引管上面。同时可以缝一根纵隔引流管。管状胃经纵隔食管床从左侧颈部切口拉出来，与食管远端吻合。如果觉得吻合不可靠，右侧颈部切口也可以放置一根纵隔引流管。由于这种方法颈段食管保留较短，所以推荐使用江氏吻合术，不需要很长的食管，在颈部深处可以完成吻合。
图24.15 右侧喉返神经的显露
Right RLN—右侧喉返神经；RSA—右锁骨下动脉；Trachea—气管；Vagus—迷走神经
图24.16 胸导管及奇静脉、支气管动脉的显露
Aorta—主动脉；Azygos vein—奇静脉；Esophagus—食管；RBA—右支气管动脉；Thoracic duct—胸导管；Trachea—气管；Vertebrae—脊椎