参考文献
第28章 食管癌患者围手术期加速康复护理
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围手术期临床管理路径，减少患者生理、心理创伤及术后并发症，缩短住院时间，加速患者术后康复。食管癌围手术期加速康复的实践和“医护一体化”的推进有着密不可分的联系，护理一直是加速康复中最重要的环节之一。
28.1 术前“六联”预康复方案管理
ERAS成功的决定要素是经过重大手术后，患者机体功能是否能快速恢复。术前预康复能提高患者生理储备，改善患者术后结局。食管癌患者术前“六联”预康复方案包括健康指导（多模式、个体化健康宣教）、身体锻炼（心肺评估、体能锻炼）、多途径营养干预（如蛋白质补充）、医疗优化（如血糖控制、血压控制、血栓风险评估及预防等）、心理干预（情绪压力缓解）和同伴指导（同伴教育），采取全程、全方位管理，促进患者加速康复。
28.1.1 健康指导
健康指导采用多模式、个体化的宣教方式，以增加患者对疾病及手术方案的了解，提高患者及家属的认知水平、康复信念和自护能力。宣教内容包括术前、术后及出院前三个阶段的宣教。术前宣教围绕检查项目、营养支持、戒烟戒酒的重要性、呼吸功能训练、治疗过程及手术方式等展开，促进术前准备并减少患者焦虑，使患者配合康复方案的制定和实施。术后重点宣教内容包括术后体位、早期肠内营养及进食方法、颈部吻合患者的活动注意事项及早期下床活动方案、管道管理、症状管理等，从而提高患者及家属的依从性。出院前宣教主要包括饮食和营养、休息与活动、伤口管理、随访指导等。宣教形式是结合图文并茂的健康宣传资料进行讲解，同时在智慧化信息健康宣教平台及时推送相关围手术期视频并指导患者阅读。
28.1.2 身体锻炼
1.术前心肺功能评估
对于食管癌围手术期的患者，术前心肺功能的评估非常重要，可指导术前优化，预测术后心肺并发症，并评估患者是否能耐受手术。在食管癌切除术患者的术前心肺评估中，常规检查如超声心动图、肺功能、动脉血气分析等，可识别围手术期并发症高危的患者。术前需对高危患者进行康复训练和治疗，以提高患者的手术耐受力。
2.康复训练
针对合并高危风险的患者，遵医嘱行抗感染、消炎、平喘及雾化吸入等药物干预。
（1）呼吸功能训练：指导患者呼吸功能训练，掌握有效咳嗽咳痰的方法，预防术后肺部并发症的发生。呼吸功能训练的目的是增强膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度，加深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排出，改善肺通气功能，增加气体交换，提高血氧饱和度。具体方法：①缩唇呼吸。吸气：闭嘴经鼻吸气。呼气：通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，持续4～6秒。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。②腹式呼吸训练。放松双肩，左手置于胸部，右手置于腹部。鼻吸气时腹部膨出，收紧腹部肌肉，缩唇呼气，感觉腹部凹陷下沉。重复三次为一组，每完成一组训练休息两分钟，根据身体耐受情况每天完成3～4次，以患者不感到疲劳为宜。③咳嗽训练。指导患者尽可能取坐位，先深而慢地腹式呼吸5～6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢经口将肺内气体呼出，再深吸一口气，屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。病情允许的情况下，也可让患者取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。
（2）爬楼梯训练：在专业人员的陪同下，指导患者爬楼梯训练，在运动过程中调整呼吸节奏，采用缩唇呼吸，用力时呼气，避免闭气，稍感气促时可坚持进行，若有明显呼吸困难，可做短暂休息后再继续运动。每次20～40分钟，每天两次，持续3～7天。通过物理训练，提高患者机体的体能，提高对手术的耐受力，降低手术的潜在风险。
（3）踝泵运动：指导患者踝泵运动的练习，通过踝关节的运动，促进下肢的血液循环和淋巴回流，包含踝关节的屈伸和环绕运动。踝泵运动对于卧床及手术之后患者的功能恢复，起着至关重要的作用。
28.1.3 多途径的营养干预
食管癌患者的营养不良非常普遍，约80%的患者存在营养不良的风险，因此应对所有食管癌患者进行营养评估，术前优化患者营养状况。食管癌患者体重减轻较为明显，而减轻程度与总体生存率相关。欧洲临床营养与代谢学会建议对具备以下3项条件的患者进行营养支持：术前6个月体重丢失大于10%～15%；体质量指数＜18.5 kg/m2；血清白蛋白＜30 g/L。术前根据风险程度，医护配合拟定营养支持计划，分别给予饮食建议，补足营养需求。不能进食的患者给予含乳清蛋白的肠内营养制剂，术前每天少量多次；乳清蛋白是一种奶酪制作的副产品，能够提供高营养的补充，它富含必需的支链氨基酸，能够增加蛋白质的合成和肌肉耐力，同时还具有抗炎和免疫调节性能。必要时请营养科会诊，配送肠内营养制剂序贯营养支持和联合肠外营养。
术前饮食管理：①对于无胃肠动力障碍及结肠代食管的患者，术前给予正常饮食或半流质饮食，不建议常规行肠道准备。②对于无胃肠动力障碍的患者，根据医嘱术前6小时禁食固体食物。术前长时间（超过6小时）禁食的有害因素较多，包括增加患者不适感、胰岛素抵抗和术后应激反应。若患者无糖尿病史或血糖控制稳定者，可遵医嘱术前2小时予患者饮用200～400 mL含12.5%碳水化合物的溶液，以减缓饥饿、口渴等不适，缓解焦虑情绪。相反，全麻手术患者应避免长时间禁食，术前2小时内摄入含高复合碳水化合物饮料可降低胰岛素抵抗，可缩短腹部大手术后患者的住院时间。预防术后恶心呕吐，应在术前或术中使用两种或两种以上止吐药物，如5-HT拮抗剂与氟哌啶醇或地塞米松联合应用可取得很好的效果。
28.1.4 医疗优化
对于合并基础疾病的患者，可采取多学科、多科室模式为其拟定针对性的药物治疗方案，同时也需要患者与医生积极配合。
糖尿病患者更易受到术后和其他医院获得性感染的影响。此外，胰岛素抵抗与胃肠道大手术后的并发症和死亡率有关。建议采用多模式方法减少食管癌切除术患者代谢压力，以降低胰岛素抵抗和高血糖，如术前采用碳水化合物治疗、硬膜外麻醉、微创手术技术和早期肠内营养等。加强饮食指导，制定个性化饮食方案，监测血糖变化，血糖水平超过10 mmol/L时应进行治疗。
对于冠心病及高血压高风险的患者，必要时应请专科会诊，遵医嘱予对症治疗。
有关血栓风险评估及预防，可通过Caprini静脉血栓栓塞症风险评估表进行术前血栓风险评估，根据评估结果，医护共同指导患者基础预防、物理预防或使用抗凝药物预防等，满足患者机体需求，使患者达到机体最佳状态。
28.1.5 心理干预
住院患者入院24小时内需完成首次心理状态评估及干预，采用心理痛苦管理筛查工具（distress management screening measure，DMSM）进行心理痛苦评估。DMSM包括两部分：心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）和心理痛苦相关因素调查表（problem list，PL）。对于DMSM分值＜4分者，进行健康指导、情感支持等一般性心理干预；对于DMSM分值≥4分者，每周评估1次，并由主管医生开具心理测试量表申请单及心理科会诊医嘱，包括Zung氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、Zung氏焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、症状自评量表SCL-90。护士床旁使用心理测试量表对患者进行评估，并将结果及时录入。心理科医生床旁会诊，根据评估结果提出诊断意见，并准确记录于病案，责任护士对心理痛苦管理进行动态记录。医护人员共同对患者进行心理干预或/和药物干预，动态评估、跟踪和记录患者的干预效果。
28.1.6 同伴指导
同伴指导（同伴教育）为一类新型的互助式护理干预模式，由于教育者与患者具有相同或相似经历且具有共同语言，以社会支持的形式共同分享信息、观念、行为或技能，可有效增加信息的传播力度，提高患者信息接收度及遵医行为。
实施同伴教育：教育者与患者一对一进行沟通，内容主要包括鼓励患者调整心态，乐观面对疾病，积极配合各项治疗及护理工作；介绍如何应对术后的不适及自我管理方法等内容。针对患者及家属提出的疑问，由护士协助解答。
28.2 术后护理管理
28.2.1 体位管理
术后麻醉清醒、生命体征平稳的患者协助取半卧位，有利于呼吸和引流。江氏吻合术作为食管癌患者主要的手术方式，可有效降低反流的发生率，恢复期患者无须过度强调半卧位的时间。
28.2.2 呼吸道管理
食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭等，主要与重度吸烟、慢性阻塞性肺疾病病史、术前化疗、术中失血过多、插管时间过长、术后切口疼痛、虚弱致咳嗽无力等有关。
护理措施：指导患者术前戒烟3～4周。术后密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，观察有无缺氧征兆；指导患者加强肺功能锻炼，每1～2小时鼓励其深呼吸、吹气球、使用呼吸训练器等促使肺扩张；遵医嘱予异丙托溴铵、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸等雾化吸入，鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰；咳嗽前予患者叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动至支气管中，嘱患者做数次深呼吸，再慢慢将痰咳出。患者咳嗽时，双手轻压胸部伤口，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。必要时行纤维支气管镜下吸痰。有效的疼痛控制和术后早期下床活动对肺炎的预防也具有积极的作用。
28.2.3 多途径促进患者术后早期活动
食管癌切除术的患者术后处理应个性化，无需常规ICU护理。术后尽快采用标准化的活动方法，尽可能早期进行床上活动及下床活动。卧床休息会导致肌肉损失和虚弱、肺功能和组织氧合受损、胰岛素抵抗、血栓栓塞和呼吸系统并发症风险增加。早期活动不仅有助于维持肌肉功能、预防与卧床相关的并发症，而且在术后恢复过程中发挥积极作用。核心内容基本包括：①标准化和结构化的方法；②在手术前实施预康复计划，使患者熟知术后活动、管道管理、有效咳嗽、疼痛应对的方法，达到知行合一；③在可行的情况下，术后活动从手术当天开始，麻醉清醒后指导患者深呼吸、有效咳嗽，指导患者床上活动、踝泵主动运动、早期下床活动；④每天增加活动量以达到预定目标；⑤向患者讲解早期活动的目标和早期活动的重要性。
28.2.4 管路管理
1.胃管
食管癌切除术后推荐胃管减压，但在临床使用时应考虑早期拔除。胃管留置期间妥善固定，防止脱出。经常挤压胃管，避免管腔堵塞。若胃管不通畅，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。如果胃管脱出，应严密观察病情，不应再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口瘘。严密观察引流量及性状并记录。术后6～12小时内从胃管内可引出少量血性液体或咖啡色液体，之后引流液颜色将逐步变淡。若引流出大量血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状，应考虑吻合口出血，需立即报告医师并配合处理。
2.胸腔闭式引流管
胸腔引流管的带管时间和数量应尽可能最小化，引流同样有效，且能减轻术后疼痛。胸腔引流管留置期间妥善固定，避免扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。密切观察引流液的量、颜色和性状。注意：颈部吻合口不常规留置胸腔引流管。
3.尿管
术后尿管快速拔除对预防术后尿路感染有积极作用。然而，对于开胸手术且有硬膜外置管的患者，在硬膜外置管拔出之前先取导尿管会导致患者有尿管重置的风险，尤其是男性患者，48小时内拔除导尿管后尿潴留的发生率较高。早期拔除导尿管是值得尝试的，但需要有严格的方案来评估患者是否可能会被再置入尿管。如果引流时间超过4天，行耻骨上膀胱造瘘可降低尿路感染率。保留尿管期间，按照尿管护理常规进行护理，减少泌尿系统感染。
4.管道维护
胃管宜采用弹性胶布妥善固定，每天检查管道及其固定装置是否在位，以及导管固定处皮肤和黏膜受压情况。引流管采取高举平抬法妥善固定，防止管道移位或脱出。密切观察引流液的量、颜色和性状并记录。妥善安置各引流管，避免扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。
28.2.5 疼痛控制
疼痛是术后48小时内主要并发症之一，是临床最常见和最需紧急处理的并发症，若疼痛控制差，可引起胃肠功能紊乱，使得患者不愿早期下床活动，甚至造成血栓形成和栓塞、心肺并发症及切口愈合延迟等一系列并发症，致使患者住院时间延长、医疗费用增加，显著影响患者的康复速度和效果。疼痛已被纳入第五生命体征，成人采用国际通用的疼痛程度数字评估量表（numerical rating scale，NRS）、语言描述评估法，老年人及语言沟通障碍者采用面部表情疼痛评估量表，评估患者疼痛主观感受程度。
1.疼痛评估
疼痛评估是有效疼痛控制和管理的首要环节，不仅可以判断疼痛是否存在，还有助于评价镇痛治疗的效果。术后患者清醒即开始疼痛评估，每小时评估1次，评估频率为：全麻手术患者，连续4小时；硬膜外麻醉患者，连续3小时；局麻患者评估1次。此外，按常规进行评估：疼痛评分＜4分者，每天评估1次；疼痛评分≥4分者，报告医生处理，24小时内评估至少4次。出现爆发性疼痛，立即评估并通知医生，采取镇痛措施后评估，并根据药物的达峰时间再次评估。以吗啡为例，口服给药后60分钟再次评估，皮下给药后30分钟再次评估，静脉给药后15分钟再次评估，24分钟内评估4次。
2.多模式疼痛管理
多模式疼痛管理包括超前止痛、多模式止痛及个体化止痛。术后患者常规使用非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）预防镇痛，与自控镇痛泵联合使用，达到有效控制疼痛的目的。阿片类药物最适合用于突发性疼痛，但尽量减少阿片类药物的应用，尽可能减少镇静剂的使用，降低恶心、呕吐、谵妄和肠道功能障碍的发生率，以促进患者的早期康复。其他镇痛辅助药物也被逐渐广泛使用，如加巴喷丁类药物、镁、氯胺酮和利多卡因。术后镇痛要考虑患者的适应证、依从性、经济状况等，通过个体化镇痛使患者在应用最小的药物剂量的情况下达到最佳的镇痛效果。
3.疼痛护理目标
疼痛强度≤3分；有效预防和评估用药不良反应；患者对疼痛控制满意。
28.2.6 术后早期营养
需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性，鼓励患者在术后尽早经口进食。有研究表明食管癌术后第一天经口进食是安全的，不会增加术后吻合口瘘的发生率，利于尽快恢复患者的正常生理状态，减少手术应激，加速术后康复。患者进食量根据胃肠耐受量逐渐增加，且在食管切除术后第3～6天达到热量需求目标，护士加强对患者进食后反应的观察。
1.肠内营养管理
经口进食不能满足身体所需，应早期经鼻胃管行肠内营养。使用营养泵喂养时，速度由慢到快，即首日速度为20～50 mL/h，在患者耐受的情况下，次日起每隔8～12小时可增加速度10～20 mL/h，逐渐加至80～120 mL/h，每日12～24小时输注完毕。对于营养不良或者代谢不稳定的患者应减慢速度。在泵入营养液期间，尤其是泵入含有蛋白质或含有膳食纤维的肠内营养液时，每4小时用温开水20～30 mL脉冲式冲管一次。若发现鼻胃肠管不通畅时，应缩短冲管间隔时间，可每1～2小时冲管1次，每次10 mL温开水，24小时用量为20～240 mL，可降低堵管率。一旦发生堵管，建议及时用20～30 mL温开水通过抽吸和脉冲式推注的方式冲洗导管，必要时可用胰酶或碳酸氢钠溶液冲洗。观察患者有无反流、腹胀、腹泻、腹痛、肠鸣音亢进等情况，以了解肠道的耐受性。
2.进食指导
首次进食先试喝温水每次30～50 mL，每2小时一次，观察有无呛咳、吞咽困难、恶心、呕吐、发热等不适，观察颈部伤口有无脓液、食物残渣流出，若有不适及时报告医生。试饮水数次后若无特殊不适，可吃流质饮食（如水果汁、各种汤汁：鸡汤、鱼汤、肉汤、菜汤、米汤等），第二天量加倍，并可加食蒸蛋及稀藕粉。术后9～10天（从手术第2天算）进食半流质饮食如稀饭、面条、米糊，稀饭、面条内可加入各种肉末、菜末。逐渐过渡到吃软食，直到手术后第20天。手术后21天（从手术后第2天算）开始，可进普食，同时每天进食馒头团25～50 g（干咽），共3～6个月，以预防吻合口狭窄。
3.进食后注意事项
饮食要有规律，不可暴饮暴食，早期避免进食生、冷、硬食物；应少量多餐、细嚼慢咽、营养丰富，每天可进食6～8次，食量可逐渐增加，也可根据自身情况决定进餐次数及进餐量。
28.2.7 术后恶心呕吐的预防及治疗
术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的预防是加速康复外科的重要组成部分。PONV是患者不满意和延迟出院的主要原因，其发生率为25%～35%。护理人员应及时观察和处理。术后使用阿片类药物是PONV的危险因素之一，为了促进患者早期经口进食，应避免使用可能引起呕吐的药物，如新斯的明或阿片类药等，使用不良反应少的其他药物，有效处理术后恶心呕吐问题。有呕吐风险的患者，应预防性使用止吐药如昂丹司琼或地塞米松等。如果患者发生恶心呕吐时，可联合使用这些药物。
28.2.8 静脉血栓栓塞症的预防
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT和PTE是同一疾病发展的不同阶段和在不同部位的两种临床表现，两者统称为VTE。采用Caprini静脉血栓栓塞症风险评估表对VTE危险因素进行评估，根据血栓风险评估结果采取预防措施，包括基本预防、物理预防及药物治疗。
1.基本预防
加强预防静脉血栓知识宣教，指导手术侧肢体早期活动，从被动活动开始，如按摩、抬高/放下肢体、下肢踝泵运动，鼓励患者早期下床活动。遵医嘱适当补液，避免血液浓缩。
2.物理预防
包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。通过压力促使下肢静脉回流加速、减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险。
3.药物预防
充分评估患者血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。抗凝药包括普通肝素、依诺肝素钠和那曲肝素钙、维生素K拮抗剂（如华法林）、选择性Xa因子抑制剂（利伐沙班、黄达肝葵钠等）等。对于遵医嘱行皮下注射抗凝药物的患者，需选择合适的注射部位并每天轮换，首选腹部及三角肌下缘，预灌式针剂注射前不排气，垂直进针，不抽回血，无需按压，用药后需观察是否发生出血。
28.2.9 切口管理
保持切口敷料的清洁与干燥，及时发现并处理切口出血、感染、裂开，根据患者年龄、基础疾病、切口部位、局部血供决定拆除缝线时间。
28.3 食管癌术后并发症的护理
即使微创技术和围手术期管理在不断进步，食管癌切除术后并发症的发生率仍很高。术后早期并发症会延长患者住院时间并增加患者死亡的风险；晚期并发症的发生对患者的健康相关生活质量会产生长期的负面影响。因此，术后并发症的观察、治疗及护理尤为重要。
食管癌术后早期常见的并发症有：吻合口瘘、胸胃坏死、乳糜胸、胃排空延迟、倾倒综合征、胃食管反流、管胃气管瘘等。常见的晚期并发症有：吻合口狭窄、幽门梗阻等。
28.3.1 吻合口瘘的护理
1.一般护理(https://www.daowen.com)
一般护理包括：①严密观察患者生命体征尤其是体温变化，观察有无胸痛、呼吸困难、持续高热、休克等症状，出现相应症状应及时通知医生，并积极抗休克治疗。②观察颈部伤口有无红肿、压痛等情况，有无脓性液体渗出。③观察引流液的颜色、性质、量及气味，有无脓液及食物残渣流出。④严格无菌技术操作，遵医嘱予以抗生素，控制感染。⑤妥善固定各引流管，保持通畅，定时挤压，避免引流管扭曲、折叠、受压。胃管宜采用弹性胶布妥善固定。每天检查管道及其固定装置是否在位、管道是否通畅、导管处皮肤和黏膜受压情况。长期置管时，应每隔4～6周更换导管至另一侧鼻腔。
2.营养支持
吻合口瘘患者需严格禁食禁饮，通常采取肠内和/或肠外营养，定期监测患者体重、血常规、血糖等，了解患者营养状况，积极预防营养不良、低蛋白血症，避免高血糖的发生。
（1）静脉营养支持：应注意选择合适的途径，通常选用颈内静脉或锁骨下静脉，以减少静脉炎的发生。
（2）肠内营养支持：①向患者及家属说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项，给予心理支持，取得理解和配合。②合理选择肠内营养液，营养液配制宜现配现用，配置过程中应避免污染。配置的肠内营养制剂常温保存不宜超过4小时，超过4小时应置于冰箱冷藏，24小时内未用完应丢弃；成品肠内营养制剂应根据产品说明保存。肠内营养制剂应与其他药物分开放置。③调节营养液的温度以接近人体体温为宜，一般在38～40 ℃。持续输注营养液时，可使用肠内营养输注专用加温器。④控制输注量和速度，应从低浓度、慢速度、小剂量开始，输注速度以20～50 mL/h开始，若无不适，可加快速度，使滴速维持在100～120 mL/h，有条件者用输液泵控制为佳。每隔4～6小时检查胃内残留量，评估患者肠内营养耐受情况。当残留量＞200 mL时，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状，如有不适，应当减慢或暂停输注，遵医嘱调整输注方案或使用促胃肠动力药物。当残留量＞500 mL时，应结合患者主诉和体征考虑暂停输注。⑤在输注过程中，观察病情变化。若患者突然出现呼吸急促、呛咳，咳出物类似营养液，考虑有营养管移位致误吸的可能，应及时停止输注，鼓励并刺激患者咳嗽，并及时报告医师。
3.心理护理
吻合口瘘的发生使患者住院时间延长、费用增加，显著影响患者健康相关生活质量，患者容易产生紧张、恐惧等不良心理反应，甚至出现明显的睡眠障碍，护士应加强与患者的沟通，倾听主诉，及时动态评估患者心理状况，实施心理护理。鼓励家属给予良好的家庭支持系统，尽可能减轻其心理负担，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时应协助请心理医生会诊，予专业的心理疏导及药物干预。
4.健康指导
向患者及家属强调禁食禁饮的目的及重要性，嘱患者不要吞唾液并将痰液咳出，以促进吻合口的愈合。禁食期间加强口腔护理，预防口腔感染。强调咳嗽排痰的重要性，教会患者及家属正确叩背排痰的方法。指导患者功能锻炼及下床活动，避免非计划拔管。讲解常用药物作用及不良反应，指导患者及家属掌握肠内营养液的自我管理。
28.3.2 胸胃坏死的护理
胸胃坏死发生在术后早期，一旦发生则具有较高的死亡率。早期应注意密切观察患者的症状和体征，如发热、胸痛、心动过速、气促、少尿、低血压、酸中毒，以及胃管引流出咖啡样物，及时报告医生进行处理。如需手术，积极配合医生做好术前准备。
术后对纵隔区域进行充分引流，加强引流管的护理。①食管腔内T管引流：使用工字型胶布妥善固定T管于胸壁表面，保持管道通畅，密切观察引流液的颜色、性质及量。②胸腔（闭式）引流：引流胸腔内脓性液体、食物残渣，上胸腔引流管行胸腔灌洗时，密切观察下胸腔引流管是否引流通畅，是否有冲洗液流出，必要时负压维持，保证灌洗液充分引流，密切观察引流液量及性质。③纵隔引流：开口于管胃坏死处的纵隔引流管可保持食管床清洁，利于组织愈合；妥善固定纵隔引流管，保持通畅，密切观察其引流液的颜色、性质及量。④胃肠减压引流：保持胃管通畅，定时挤捏管道，保持有效负压，观察引流量及性质，若异常变化，及时告知医生。
发生胸胃坏死后早期可全肠外营养，通过深静脉供给高价热卡，积极补充血浆蛋白；食管重建术恢复期可行空肠造瘘术，通过肠内营养，使患者处于高营养状态，利于伤口恢复。
实施结肠代食管的患者，因结肠逆行蠕动，口腔常留粪味，告知患者无需紧张，通常半年后可获改善。
加强心理护理。胸胃坏死病程比较长，加之患者缺乏对疾病知识的了解，患者易出现焦虑、不安等不良情绪，影响治疗效果。对此，护理人员应积极和患者沟通，采用通俗易懂的语言普及有关疾病、治疗等方面的知识，调动患者主观能动性，使其能够积极配合治疗与护理。
28.3.3 乳糜胸的护理
乳糜液渗漏在高脂肪餐后最明显，饥饿时不明显。食管癌术后患者，早期由于禁食，乳糜液中脂肪含量少，颜色呈淡红色或淡黄色，恢复进食后，颜色呈典型的白色或乳白色或混浊颜色。因此，术后不仅要观察患者胸液颜色，也要密切观察患者症状及体征，有无胸闷、气促、心悸、血压下降等情况。出现异常情况，则及时通知医生，协助处理。若诊断明确，指导患者禁食或不摄入含脂肪饮食，可使用中链脂肪酸，或者暂时性将肠内营养改为肠外营养支持。必要时采取胸腔闭式引流管低负压持续吸引，及时引流出乳糜液，使肺复张。观察引流管是否通畅，准确记录引流液的颜色、性状和量。保持引流管装置无菌，定时更换引流装置，严格无菌技术操作。如果保守治疗无效，需要再次手术者，积极配合医生完善术前准备。
生长抑素可以抑制肠液的分泌以及多种酶类的活性，可在一定程度上减少乳糜的引流。如奥曲肽，是一种合成生长抑素类似物，在输注的过程中，密切观察穿刺局部有无疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。消化道不良反应有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛疼痛等，偶见高血糖、胆结石、糖耐量异常和肝功能异常等。
营养支持通常采用中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）或全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。MCT饮食可有效减少淋巴液的产生，补充丢失的蛋白质、脂肪和电解质。TPN主要用于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足机体需求者。TPN治疗选用中心静脉导管途径，治疗期间，应严格实行无菌技术操作，注意有无与中心静脉通路相关的并发症。葡萄糖水平异常（高血糖或低血糖）和肝脏功能障碍是TPN治疗中比较常见的症状，因此应注意监测患者血糖、肝功，根据患者血糖情况调节TPN制剂中胰岛素含量。
食管癌术后乳糜胸的发生率较低，但不及时治疗可能导致高死亡率。患者由于缺乏对疾病的认识，易产生焦虑、不安等，护理人员及时对患者进行心理疏导，向患者及家属耐心讲解乳糜胸的原因、治疗措施、配合要点及预后情况，解除患者的思想顾虑，积极配合治疗，以利康复。
28.3.4 胃排空延迟、倾倒综合征和反流的护理
1.胃排空延迟的护理
当出现早期排空延迟时，合理使用肠内营养，大多患者一段时间后可以恢复正常。若症状未缓解，遵医嘱禁食和胃肠减压，使用胃动力的药物包括甲氧氯普胺、西沙必利、乌拉胆碱和多潘立酮等，这些药物可缓解胃排空延迟症状，注意观察药物的不良反应。禁食期间指导患者做好口腔护理，胃肠减压期间要保持胃管的通畅，密切观察胃液的颜色、性质及量，注意有无恶心、呕吐，观察呕吐物的量、性质、颜色。术后早期自主活动能降低胃排空延迟的发生。精神心理状态会影响迷走神经兴奋性及体内多种激素分泌水平，与胃排空延迟的发生和恢复紧密相关。指导患者消除恐惧、树立战胜疾病的信心，让其了解保持良好心态对促进胃肠道功能恢复的重要意义。
2.倾倒综合征的护理
可指导患者调节饮食，少食多餐（每天约6餐），进食速度宜缓慢，避免暴饮暴食。饮食以含高蛋白、高热量、低糖的软食物为宜。不可一次进食大量碳水化合物。在两餐间可适当饮水或汤，以防止后期倾倒症状。应鼓励食用水果和蔬菜，避免饮用含酒精的饮料。也可食用增加食物黏度的膳食补充剂（例如瓜尔胶、果胶和葡甘聚糖），可减慢胃排空速率并延迟葡萄糖吸收。餐后宜平卧20～30分钟。
3.胃食管反流的护理
（1）饮食护理：与患者一起制定饮食计划，指导患者合理、规律进食。叮嘱患者多吃柔软、清淡、易消化的食物，避免进食咖啡、禁食刺激性食物及酸性较高食物，少食多餐，延缓胃排空状况；对蛋白质、脂肪的摄入量应进行严格控制。蛋白质能促进胃泌素的分泌，有助于增大食管括约肌压力，应适当增加摄入量。脂肪会延缓胃排空，刺激胆囊分泌与收缩，减小食管括约肌压力，应适当减少摄入量。对于过度肥胖的患者，其腹腔压力比较大，致使胃液反流，应指导患者减轻体重，从而缓解反流症状，保持大便通畅，避免紧束腰带等。嘱患者睡前不可进食，入睡和晚饭的时间间隔至少为4小时，进餐后不宜平卧，指导患者饭后取直立位，或者散步，以此促进食物排空。嘱患者禁烟禁酒，因为烟草含有尼古丁，导致患者食管下段括约肌压力降低，出现反流症状，而酒精不仅会刺激胃酸分泌，还会松弛食管下段括约肌，导致胃食管反流。此外，因为口腔中酸性反流物影响，导致患者口中出现苦味、酸味，并损伤口腔黏膜，造成口腔溃疡，所以必须及时清除口腔内反流物，嘱患者早晚刷牙，饭后漱口，必要时使用口腔护理液。
（2）药物治疗：常规联合应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）（如奥美拉唑）、胃肠动力药和胃黏膜保护药（如硫糖铝）、莫沙必利联合兰索拉唑治疗反流性食管炎。由于PPI在没有食物的情况下最易被吸收，应建议患者在进食前30～60分钟之间服用PPI，通常在早餐前或晚餐前服用。在用药过程中，加强用药指导，提高患者用药依从性，确保临床治疗效果。
（3）指导患者采取正确体位：避免因体位改变引起反流，餐后不宜立即平卧；为减轻夜间反流，睡觉时应抬高床头10～20 cm，而不是仅垫高枕头，因为单纯抬高头部对改善食管反流无帮助。应告知患者采取上方抬高的斜坡位，坡度15°，持续4周以上。这种体位可明显减少食管反流，有助于胃排空，减少误吸的风险及能量消耗，减少肺部疾病的发生。尽量采用左侧卧位，以减少反流量。如果采用右侧卧位，由于重力的作用使食管自胃推进的左旋蠕动波被伸直，并使胃食管连接区处在一个较胃池相对低的位置，从而导致高反流倾向和低清除率。
28.3.5 管胃气管瘘的护理
术后严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化。若出现进食饮水后呛咳、剧烈咳嗽、胸背部剧痛、高热、胸闷气短、呼吸困难、肺部感染等，应高度警惕食管气管瘘的发生。
一旦发生食管气管瘘，食物和唾液、胃内物等会被误吸入气管、肺，导致肺炎、窒息，因此呼吸道管理是护理重点。床边备好抢救药品及设施，嘱患者取半卧位，防止胃液反流。促进患者排痰，雾化吸入3次/天。鼓励患者咳嗽、深呼吸，协助患者翻身、叩背。叩背时自下而上，由外向内，手掌要蜷曲成杯状轻叩，以增加共振力量，使痰液松动，便于痰液咳出。为减轻咳嗽时的疼痛，可用两手保护性按压伤口处。嘱患者进行吹气球锻炼，以促使肺复张，预防肺不张和坠积性肺炎。合理使用抗生素，必要时行痰细菌培养，根据药敏实验结果选择敏感抗生素。鼓励并协助患者进行床上活动及下床活动，以利于体力恢复。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用经鼻纤维支气管镜下吸痰。
予患者肠内营养，开始宜缓慢，遵循“先稀后浓、由少到多”的原则，逐渐增加输注量。肠内营养的主要不适为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等，应注意观察并予以相应处理。
食管气管瘘患者通常予禁食，因此护士应向患者解释禁食、胃肠减压的重要性。保持胃管引流通畅，防止误吸。定时挤压胃管，防止胃管堵塞，并定时用生理盐水冲洗胃管。同时，密切观察胃管引流液的颜色、性质及量。
患者禁食禁水期间，唾液分泌减少，容易引起口腔黏膜干燥，导致口腔感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。
患者由于病程长，精神压力大，均有不同程度的焦虑、恐惧及悲观心理。护士应加强对患者的心理疏导，帮助患者增强战胜疾病的信心和勇气，使其能以最佳状态积极配合治疗和护理。
气道支架的护理：①气道支架置入后，应保持患者呼吸道的通畅，术后2小时内禁食禁饮，以免造成误吸及呛咳。持续氧气吸入2 L/min，指导患者少说话，以免引起咽喉部的水肿。保持呼吸道通畅，遵医嘱雾化吸入，鼓励患者多饮水，以利呼吸道分泌物的稀释。同时，指导患者进行深呼吸及有效的咳嗽，以利分泌物的排出。②预防感染，遵医嘱予抗感染药物。③向患者及家属详细讲解复查各项检查的意义及注意事项，包括术后复查血气分析、胸片，第1个月、第3个月、第6个月、第12个月复查纤维支气管镜和胸部CT等检查。④指导患者合理饮食，给予低脂肪、低胆固醇、易消化饮食，少量多餐，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂，避免用力排便诱发支架移位。
28.3.6 喉返神经麻痹的护理
食管癌术后喉返神经麻痹会导致持续性吞咽问题的发生，表现为声音嘶哑、进流质饮食呛咳，护理人员应详细向患者介绍喉返神经功能重建知识，讲解成功康复案例，帮助患者树立战胜疾病的信心、消除思想顾虑，使患者积极配合治疗。
（1）早期进行吞咽功能训练：①咬合肌训练：患者做空咀嚼动作；②舌部主动运动：舌头前伸、后缩，舌尖舔上下唇、口角，向后卷舌；③空吞咽动作：用力空吞咽空气；④声带闭合训练：经鼻深呼气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如常发“啊”音；⑤声门上吞咽训练：患者吸气，屏住呼吸，然后空咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽。
（2）发音训练：嘱患者在吸气时充分利用食管中的负压，将空气全部压入，练习腹肌收缩，使膈肌上升，增强胸腔压力，压缩食管，将空气从食管上口排出，从而发出声音。
（3）吞咽功能评价：吞咽功能训练及发音训练每天5次，每次3分钟，在系统功能训练4周后采用洼田饮水试验进行效果评价。具体方法为：患者取端坐位，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下；2级：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。依据上述评价标准，吞咽功能判断可分为：正常（1级且5秒之内咽下），可疑（1级但5秒以上咽下，或2级），异常（3—5级）。
28.3.7 胸内疝的护理
密切观察患者有无并发肠梗阻及胸内压迫综合征的表现，如果出现异常，立即报告医生并遵医嘱进行处理。
28.3.8 吻合口狭窄的护理
1.心理护理
向患者及家属沟通，增加对吻合口狭窄的认识，避免患者因过度紧张而害怕进食造成吞咽困难，帮助患者重拾顺畅进食的信心。若患者受食管部分功能丧失和手术并发症等因素影响较难达到正常进食水平，可通过多种方式如扩张、饮食训练、用药等进行治疗。
2.饮食指导
若为功能性狭窄的患者，主要集中为肠内营养支持和吞咽训练。若为瘢痕挛缩和吻合口瘘引起的重度吻合口狭窄，可酌情行食管扩张。扩张治疗后制订饮食计划：①术后2小时可进食正常的温凉清淡饮食；②少食多餐，将1天进食量分6～8次给予，以固体食物为主，如米饭、饺子、肉类、蔬菜等；③扩张1周之内，每次进食（间隔2～3小时）需吞咽少许馒头块等质软有弹性的食物，体积从小到大，直到有明显哽噎感为止；④进食过程可适当饮水润滑食管；⑤嘱咐家属作为饮食监督员，增加患者的进食依从性；⑥加强营养，避免进食辛辣刺激的食物造成食管炎、胃炎等加重反流或炎症。
3.专人开展随访工作
随访内容包括：①通过电话、微信等联络工具，及时反馈诊疗效果和不适症状；②将扩张计划、饮食、用药方法再次通过微信推送，定期对特殊患者的进食训练、用药等问询开展答疑和指导；③对有扩张出血、继发出血、深撕裂伤、穿孔等并发症的出院患者实行严密随访，直至症状好转，如出现并发症反复或加重应及时来院复查治疗；④对未按医嘱进行后续扩张、复查的患者进行电话提醒，提高患者诊疗和康复训练的依从性；⑤扩张完成后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行电话随访，如再次出现吞咽困难应及时来院复查了解情况和继续治疗。
28.3.9 幽门梗阻的护理
针对病因做好健康知识宣教，取得患者的配合。对于留置胃肠减压管的患者，应保持减压器处于负压状态，并进行有效减压。宜采用弹性胶布妥善固定胃管，避免扭曲、折叠和受压。每天检查管道及其固定装置是否在位、管道是否通畅、导管固定处皮肤和黏膜受压情况。长期置管时，应每隔4～6周更换导管至另一侧鼻腔。加强营养支持，遵医嘱行肠内或肠外营养。
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