肝癌的中西医结合绿色综合治疗
肿瘤绿色综合治疗，重点强调中西医互相结合如何贯穿肿瘤治疗的全程管理，提倡绿色综合治疗，集中医、西医、自然疗法各家之长，融会贯通，在临床实践中取得良好的疗效。
那什么是肿瘤的绿色治疗呢？我们需要从科学的层面理清肿瘤治疗路径的需求是控制还是根治。从绿色治疗角度来看，对于年老体弱、不耐外科手术或多数的中晚期肿瘤患者而言，遵从绿色治疗路径的更好选择是控制。而对于初发、体健且肿瘤局限患者，则可以选择以手术为核心的治疗，遵从美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，做到根治肿瘤。
由于单纯的西医治疗或中医治疗都很难有效控制肿瘤的发展，因此，联合治疗成为更有效的方案。而绿色治疗是运用现代技术、重视局部治疗、低损伤、微创化、不破坏“护场”、结合全身治疗（中医药、免疫治疗、生物治疗等）的无害化或低害化的治疗模式，以维护患者生活质量为首要目标，要求医生在保障患者基本生活质量的前提下追求生命的延长，使生命更有尊严。
肿瘤绿色综合治疗的对象包括以下3种：晚期肿瘤患者，高龄、体弱的肿瘤患者，传统治疗失败的患者。肿瘤绿色综合治疗的特点是治疗具有可持续性，把癌症当作慢性病，带瘤生存。
一、未病先防——肝癌的绿色预防
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病因主要包括HBV感染、HCV感染和黄曲霉毒素，微囊藻毒素和多种可干预的个体行为方式在肝癌及目标人群的发生发展中也具有重要作用。以下我们用图表归纳肝癌的干预措施，如表3-3-1和图3-3-1所示。
在肝癌的预防方面，中医强调避邪入侵，饮食有节，调节生活习惯，使癌毒不聚，情志调和，补养正气，和调脏腑，提高机体免疫力。
表3-3-1 肝癌的预防及干预措施
图3-3-1 肝细胞癌的三级预防流程图
注：引自《原发性肝癌三级预防共识（2022年版）》。
二、既病防变——中西医联合治疗肝癌
肿瘤既成，中医就会在治疗全过程中强调“护场”，《医宗金鉴·外科心法要诀·疔疮》认为，“四围赤肿而不散漫者，名曰护场”。但是，我们需要明确肿瘤绿色治疗思路有控制与根治肿瘤的区别。举个简单的例子，将肿瘤比喻成变异的种子，将变异的种子完全清除，让机体恢复到原来的状态是不可能的，但我们可以将这些变异的种子冰冻住，或者将它们关在真空瓶子内，让它缺氧，缺少生存生长的环境、条件，将其扼杀于萌芽状态。
1.中医联合手术治疗肝癌
（1）肝癌患者术前治疗：张院辉等发现原发性肝癌患者术后血瘀证和气虚证变化最大，血瘀证较术前减少6.3%，气虚证较术前增加5.3%，气滞证、水湿证、血虚证较术前分别增加1.5%、2.3%、1.8%。大多数研究表明，中医治疗在一定程度上能改善患者围手术期的身心压力，减轻术后并发症，如香砂六君子汤、十全大补汤、参苓白术散、柴胡疏肝散和桃红四物汤等；还可减轻患者焦虑，徐蕾等研究发现耳穴压豆能够显著改善肝癌患者围手术期的焦虑及疼痛，增加患者的舒适度，提高患者生活质量。
（2）肝癌患者术后康复：术后长期服用中药可减少复发与转移的可能，延长生存时间。组方以益气、活血、解毒中药为主，详见表3-3-2。
表3-3-2 肝癌患者康复期中药组方归纳
①胃肠功能紊乱者，症见纳差、腹胀、便秘，治以健脾和胃，方选四君子汤及其加味方、参苓白术散、补中益气汤。
②气血双亏者，症见神疲乏力、少气懒言、气短汗出、面色无华等，治以补益气血，方选当归补血汤、参芪扶正注射液。
③手术失血过多伤及阴液者，症见口咽干燥、舌红少津、脉细数等，治以养阴生津，方选沙参麦冬汤、五汁饮。
（3）中药联合手术增效减毒：手术治疗是肝癌的治疗方法之一，通过完整地清除肿瘤组织，力求达到治愈的目的。肝癌的转移方式主要有3种。第1种是血行转移，这也是肝癌最常见的转移方式，其中，肝内转移最常见，肿瘤容易侵犯门静脉系统，形成门静脉瘤栓，瘤栓脱落以后会进入肝脏细胞，导致肝癌细胞播散。第2种是淋巴转移，淋巴转移以肝内胆管细胞癌最为常见。第3种转移的途径就是种植转移，比如肝脏的肿瘤比较大，肝脏被膜破裂以后，癌细胞进入了腹腔内进行播散，往往患者会有血性腹水，女性患者可能会有转移性卵巢癌的发生。于倩等研究发现运用理气化痰法与和胃利胆法能够显著降低肝癌动脉栓塞术后不良反应，减少其对肝功能和细胞免疫功能的损害，有利于延长生存期。王安镅在探讨八珍汤加减对原发性肝癌介入术后不良反应影响的临床观察中发现，八珍汤加减改善原发性肝癌介入术后疼痛、恶心呕吐、肝功能异常、发热等不良反应的疗效确切，而且提高了患者的生活质量，具有良好的临床应用价值。与此同时，王瑛等在探讨自拟清热利胆方对原发性肝癌行TACE联合MWA后炎症递质及免疫细胞水平的影响中也发现，原发性肝癌患者行TACE联合MWA术后在常规治疗基础上加用清热利胆方可以调节炎性递质的释放，改善自身免疫功能，减少术后并发症。(https://www.daowen.com)
2.中医联合放化疗治疗肝癌 肝癌的放疗对肝的损害较大及肝组织对射线的耐受量较低，使放疗在肝癌的应用上受到了一定程度的限制。但随着技术的发展，刘永志等研究发现经三维适形放疗的原发性肝癌患者的治疗后总有效率为66.13%，病情进展率为8.06%，中位生存期为30个月，1年和3年生存率分别为74.19%和41.94%，不良反应发生率为20.97%，对症处理后可恢复。三维适形放疗对于原发性肝癌的疗效较传统的放疗效果突出，且治疗后患者远期生存率较高，但其不良反应率仍然较高。与此同时，李杏英等研究发现黄芪四君子汤治疗原发性肝癌放疗患者，可有效提高免疫功能，调节肝功能指标，且放射增敏效果明显。
肝癌的化疗可以采用单药物化疗和联合化疗2种方式，目前大多采用联合化疗，以发挥不同化疗药物协同抗癌作用，提高治疗效果。联合化疗一般选择对肝癌有效的单药，如氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷等，二联或三联使用。但是，放化疗引起的免疫力下降、消化障碍、骨髓抑制、心脏毒性、肝脏毒性及损害、肾脏毒性、肺纤维化等都是不可忽视的，如何运用中医调理放化疗前后的患者体质，让其有“底”进行下一步治疗也是其中一个难题。
（1）化疗期间消化道反应：症见恶心、呕吐、腹胀、食欲减退。治以益气健脾和胃。中药包括党参、白术、山药、黄芪、竹茹、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、木香、砂仁、法半夏、陈皮等，中成药及方剂包括香砂养胃丸、香砂六君子汤等。
（2）化疗期间骨髓抑制：对于骨髓抑制引起的白细胞下降、血小板下降和红细胞减少，中医认为多是伤及脾胃，日久伤及气血所致，重则伤肾，治以健脾益肾，补气养血。中药包括山药、白术、黄芪、人参、枸杞、鸡血藤、当归、生地黄、阿胶、菟丝子、女贞子、补骨脂等，常用中成药及方剂有健脾益肾冲剂、贞芪扶正胶囊、十全大补汤、当归补血汤等。
（3）其他副反应：静脉炎用生肌玉红膏外敷；化疗药外渗用黄连、黄柏、虎杖煎汤冷敷；奥沙利铂、长春新碱等可以引起周围神经炎、肠麻痹等，常以通经活络法调治，如鸡血藤、五加皮、木瓜、威灵仙、葛根、黄芪、当归等。
刘利娜等纳入126例肝癌患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各63例，对照组患者术后接受常规放化疗治疗，观察组在此基础上加服西黄胶囊治疗，疗程均为6个周期，比较2组近期疗效，观察西黄胶囊对胃肠道反应、谷丙转氨酶升高、骨髓抑制及血液系统不良反应等的影响，研究发现，与对照组比较，观察组胃肠道反应持续时间较短，血液系统不良反应较少。在大样本分析的前提下，苏瑞等在《复方苦参注射液辅助放化疗治疗肿瘤的疗效与安全性的系统评价》一文中提出复方苦参注射液具有一定的减毒作用，其辅助放化疗治疗肿瘤可以显著提高患者的总体反应率、临床受益、生存质量评分、1年期生存率、2年期生存率，显著降低患者的放化疗毒副作用，提高患者耐受性。石相如等在探究益气活血类中药对肝癌放疗后肝脏微循环及肝纤维化指标的影响中发现，益气活血类中药联合放疗可明显改善肝癌患者肝脏微循环，降低肝纤维化程度，提高病灶稳定率，患者的腹胀、纳差、恶心呕吐、乏力、胁痛、黄疸等症状显著改善，减轻患者病痛。
3.中医联合靶向疗法治疗肝癌 随着对肝癌分子信号通路和肿瘤微环境研究的不断深入，靶向疗法在晚期肝癌的治疗方面也是不可或缺的。中医药在治疗肝癌靶向药物所致的皮肤黏膜不良反应、腹泻、疲乏、手足反应等方面有优势。林丽珠教授认为，患者服用分子靶向药物出现皮疹为药疹，属中医学“中药毒”“药毒疹”等范畴，以肺胃热盛、血热风燥为主要病机，以荆防四物汤加减治疗，并配合自拟皮肤外洗方，常获良效。而对于肝癌患者服用分子靶向药物容易出现的腹泻、纳呆、痞满等消化道反应，林丽珠教授则强调病变往往以脾胃为中心，脾胃为后天之本，治肝求效，当先实脾。肿瘤治疗越来越重视个体化，靶向疗法临床应用也越加广泛，而针对肝癌靶向药物所致的不良反应，中医方面也当辨证施治。
4.中医联合微创技术治疗肝癌 肝癌的微创治疗技术包括冷冻消融、动脉中药介入治疗、激光光动力治疗、热灌注治疗、射频热疗等。
潘波等通过观察射波刀治疗肝细胞癌患者预后的影响因素发现，肝外转移、门静脉癌栓及高中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）均为肝细胞癌患者预后的影响因素，而临床可根据患者的NLR水平、是否发生肝外转移及门静脉癌栓实施针对性射波刀治疗。邹颖等运用仙方活命饮加减改善肝癌射频消融术后出现的发热、右上腹隐痛、稍感乏力、胃纳不佳等不良反应，他认为射频消融术的热毒之性极其猛烈，易损伤患者的正气，导致患者低热，故在原方中必加用大剂量黄芪益气固表除热，并能敛疮生肌，托毒排脓；患者复诊时，其转氨酶下降明显，肝癌射频消融术后的不良反应得到明显改善。石芳毓等采用Meta分析评价不同中药注射剂联合TACE治疗肝癌的有效性和安全性，发现7种中药注射剂联合TACE对比单独TACE治疗方案在提高肝癌治疗的有效率、患者的生活质量与降低恶心呕吐、肝功能异常和白细胞减少发生率方面均显示出其优越性；在治疗肝癌的有效性方面，康艾注射液+TACE、复方苦参注射液+TACE、艾迪注射液+TACE、康莱特注射液+TACE、华蟾素注射液+TACE和鸦胆子油乳注射液+TACE的疗效优于黄芪多糖注射液+TACE，而前几种注射液+TACE之间的差异无统计学意义；在提高生活质量方面，复方苦参注射液+TACE比艾迪注射液+TACE更具优势。
5.中医联合免疫疗法治疗肝癌 近年来，免疫疗法在肿瘤治疗领域取得重大突破，其在肝癌中的应用越来越受到关注，但目前仍面临着疗效不确定、客观缓解率低、不良反应多及患者获益之后仍可出现耐药抵抗等问题。因此，如何通过改善肿瘤免疫微环境、调节机体免疫反应、基于分子分型指导肝癌免疫治疗方案的选择及联合治疗等来有效提高免疫治疗疗效，是肝癌精准治疗亟待解决的问题和未来的发展方向。
郑集美等基于机体免疫调节机制阐述抗肿瘤中药对肿瘤微环境的调控，提出增强机体免疫屏障三大原则：从源头遏制肿瘤生长，逆转利于肿瘤生存的微环境；引导肿瘤血管正常化，降低肿瘤浸润、转移及复发的概率；减轻治疗药物引起的不良反应，提高患者的生活质量。原则强调中医扶正抗癌理念的核心在于调控肿瘤微环境的免疫机制，发挥中医和西医的所长，深入探索抗肿瘤中药免疫治疗，赋予肿瘤治疗新生机。邹添添等人也提出基于调变炎症免疫微环境来对肝癌患者进行免疫治疗。许文涛等人认为应当将中医药扶正祛邪理念与肝癌免疫认知相结合，提出中药确实能提高肝癌患者免疫系统的能力，但由于中药有效成分复杂，作用靶点多，且关于中药在分子水平上对免疫系统影响的研究还较匮乏，故中药在肝癌免疫治疗方面仍有巨大的潜力。
三、瘥后防复——针对肝癌的中医针灸康复治疗
肿瘤绿色综合治疗在于强调肝癌患者要改变生活方式（思维方式、行为方式）及内环境，使经过中医调理后的机体不利于癌细胞生长，防止复发。李飞指出，对于身体状况较好的肿瘤早期患者，会建议患者尽快手术，术后配合中医药治疗；对于术后需要放化疗的患者，会建议患者正常治疗，结合中医扶正固本治疗；对于中晚期失去手术机会的患者，根据患者的病情及身体状况，选择合适的放化疗及其他治疗，通过西医祛邪治疗与中医扶正固本治疗的结合，尽可能维持患者机体的平衡状态，缓解症状，延长生存期；对于终末期的患者，则不建议西医治疗，以中医保守治疗为主，延长生存期。
多项研究表明，针刺可减轻肝癌疼痛，提高患者的生活质量，以及改善止痛药物引起的不良反应。张炜华等研究发现，在肝癌患者TACE后使用中医定向透药疗法联合穴位贴敷，临床效果显著，可缓解患者的疼痛程度，提高生活质量，改善肝功能情况，值得临床推广运用。苏雅发现针刺补虚组穴治疗癌因性疲乏的临床效果较口服八珍汤更佳，且在升高淋巴细胞、血红蛋白方面也较中药八珍汤治疗更有优势。王文雯等研究发现，超声药物导入培元抗癌方能减轻癌因性疲乏患者的症状，减少化疗对免疫功能的破坏，提高患者的细胞免疫功能。
总之，在现代肿瘤治疗时代背景下，中医药抗肿瘤的应用要在评估现代医学治疗肝癌的各种方法适宜的情况下，坚持以中医药整体、动态的治疗特色为核心，以减毒增效、改善生活质量为原则，以中医药作用于肝癌患者的药物反应和治疗效果作为评判手段，融合中药现代药理研究的内容，保证中药方剂的系统性、客观性，各取所长，尽可能延长肝癌患者生存期，充分体现中西医结合治疗肝癌的优势。
[1].①HR（hazard ration），风险比，主要用于生存分析。
[2].②95%CI（95% confidence interval），表示患者血清的变异度或准确度。
[3].①CR，complete response，肿瘤完全缓解；PR，partial response，部分缓解；SD，stable disease，疾病稳定。