一、脱水

一、脱水

脱水（dehydration）是指体液容量减少并出现一系列功能、代谢紊乱的病理过程。脱水时常伴有钠的丢失，由于水和钠的丢失比例不同，脱水时血浆渗透压的变化也不同，可分为以下3种类型。

（一）高渗性脱水

高渗性脱水主要特征是失水多于失钠，血清钠浓度＞150mmol／L，血浆渗透压＞310mmol／L。

1.原因和机制

（1）饮水不足：主要见于水源断绝、吞咽困难、上消化道梗阻不能饮水者，或者婴儿、极度衰弱、昏迷病人及丧失渴感等不会自动饮水者。此时，患者一方面摄水不足；另一方面通过皮肤、呼吸的不感蒸发又不断丢失水分。

（2）失水过多

1）经胃肠道失水：严重呕吐和腹泻时虽然丢失的是等渗液，但如不给任何处理，加上不感蒸发，会导致失水多于失钠。

2）经皮肤、呼吸道失水：如发热或甲状腺功能亢进时，通过皮肤的不感蒸发每日可失水数升；再如高温作业，机体每小时出汗量可达1 000ml以上（汗液是低渗液）。此外，气管切开、过度通气也均可使水丢失过多。

3）经肾脏失水：如中枢性尿崩症，由于抗利尿激素（ADH）合成和分泌不足，肾远曲小管和集合管对水的重吸收减少，肾脏排出大量低渗尿而造成失水过多。慢性肾炎、低钾性肾病等因肾小管上皮细胞受损，对ADH反应性降低或丧失，可产生肾性尿崩症。

2.对机体的影响

（1）口渴：细胞外液高渗和血容量减少通过肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统产生的血管紧张素Ⅱ可刺激渴觉中枢；另外，循环血量减少及唾液分泌减少引起的口腔咽喉部干燥，也是患者产生口渴的原因，因此高渗性脱水早期，患者就有明显的渴感。

（2）细胞内液明显减少、细胞外液减少和渗透压升高：本型脱水，失水多于失钠，细胞外液渗透压升高，如果细胞外液的高渗状态未因饮水和肾脏的调节得以纠正，细胞内液中的水则可向相对高渗的细胞外转移。因此高渗性脱水时，细胞内、外液的容量均减少，其中尤以细胞内液明显减少，可发生细胞内脱水。由于汗腺细胞脱水，皮肤散热减少，体温升高，可发生脱水热，这在婴幼儿较为突出。脑细胞脱水可使脑体积缩小，使颅骨与脑细胞之间的血管张力变大，可引起脑出血及出现昏迷，称为高渗性昏迷。细胞外液减少不明显，因此早期血压一般不下降，到晚期才出现循环功能衰竭。

（3）尿的变化：细胞外液高渗还可刺激渗透压感受器，引起ADH分泌增多，使肾集合管和远曲小管上皮细胞对水的重吸收增加，从而引起尿少和尿比重增高。口渴饮水及尿量减少均有助于恢复血容量，降低血浆渗透压，因而有一定代偿意义。

3.补液原则　高渗性脱水因失水多于失钠，以补水为主。不能口服者可静脉滴注5%葡萄糖溶液。严重者可静脉滴注更低浓度（2.5%）的葡萄糖溶液。此时，虽然血钠水平比正常高，但有的患者仍有钠丢失，故应补充少量含钠溶液，以免细胞外液容量恢复时发生低渗状态。

（二）低渗性脱水

低渗性脱水的主要特征是失钠多于失水，血钠浓度＜130mmol／L，血浆渗透压＜280mmol／L。

1.病因及发病机制

（1）经消化液失钠：这是最常见的原因。消化液一般为等渗液，如严重呕吐、腹泻、胃肠减压等可丢失大量消化液，如只补充水分，可导致细胞外液低渗。

（2）经皮肤失钠：汗液虽为低渗液，但大量出汗可伴有钠的丢失；大面积烧伤时，大量血浆自创面渗出，水、钠均丢失。如只补水分，也可造成细胞外液低渗。(https://www.daowen.com)

（3）经肾脏失钠：①长期使用排钠性利尿剂，如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）等，由于抑制了肾小管对氯化钠的重吸收，钠可随尿丢失。②肾上腺皮质功能不全（如Addison病）时，醛固酮分泌不足，或失盐性肾炎时肾小管上皮细胞发生病变，对醛固酮的反应性降低。③急性肾衰竭多尿期，由于肾小管功能尚未恢复，对水、钠重吸收减少，可致水、钠大量丢失。在上述各种导致水、钠大量丢失的情况下，如果只注意补水而忽视补充钠，就可发生低渗性脱水。

2.对机体的影响

（1）易发生休克：本型脱水，失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞外液向细胞内转移，因而进一步减少细胞外液容量，并且因为有液体的转移，导致血容量进一步减少，易较早出现外周循环衰竭症状，发生低血容量性休克。细胞内液有所增加，有发生细胞水肿的倾向。

（2）明显的脱水体征：由于血浆浓缩，其蛋白及胶体渗透压升高，使组织间液向血管内转移，使细胞间液的减少更加明显。患者有明显的脱水体征，如皮肤弹性降低、眼窝和婴儿囟门内陷等。

（3）尿的变化：细胞外液渗透压降低，可抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，肾小管上皮细胞对水的重吸收减少，故低渗性脱水早期，患者尿量可稍增加。但在晚期血容量显著减少时，RAA系统活性增强，ADH分泌增多，肾小管对水、钠的重吸收增加，出现少尿，尿钠量减少，甚至无钠（肾性失钠者除外）。

（4）患者血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少，故难以自觉从口服补充液体。

3.补液原则　低渗性脱水因失钠多于失水，应以补盐为主。原则上补充0.9%等渗氯化钠盐水，明显缺钠和细胞外液严重低渗者应补充高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液），然后再补5%～10%葡萄糖溶液。如只补水、不补盐，会导致水中毒，加重脑水肿。如出现休克，要按休克的处理方式积极抢救。

（三）等渗性脱水

等渗性脱水的主要特征是水和钠以等渗比例丢失，血清钠维持在130～150mmol／L，血浆渗透压为280～310mmol／L。

1.原因和机制

（1）胃肠道丧失大量消化液，如严重呕吐、腹泻、胃肠引流未予补充者。

（2）大量血浆丢失，常见于大面积烧伤。

（3）大量抽放胸腔积液、腹腔积液。

2.对机体的影响　等渗性脱水主要丢失细胞外液，由于血浆容量和组织间液容量均减少，故临床有明显的脱水体征、血压下降和外周循环衰竭等类似低渗性脱水的特征。若患者发生脱水后未经及时处理，由于水分经皮肤和呼吸道不断蒸发，细胞外液的渗透压乃转而偏高，引起细胞内水分向细胞外转移而致细胞内液减少。故等渗性脱水患者可有口渴、尿少等类似高渗性脱水的临床表现。

3种类型脱水的区别见表5-1。

表5-1　3种类型脱水的比较

3.补液原则　等渗性脱水患者因失水或失钠程度相等，应是补水、补盐，以偏低渗为宜（一般为2／3等渗的电解质溶液）。