三、休克晚期

休克期持续较长时间以后，休克进入晚期（难治期，微循环衰竭期）。因微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性物质均失去反应，微循环处于衰竭期。由于微循环血液流态紊乱和凝血系统被激活，导致DIC发生和重要器官衰竭，甚至发生多器官衰竭，休克处于难治期或不可逆期。

（一）微血管反应性显著下降

由于缺氧和酸中毒加重，微血管对儿茶酚胺反应性下降，微血管舒张，微循环血流停止，组织灌流处于不灌不流状态，此期又称为微循环衰竭期。

（二）DIC发生的机制

1.微循环血液流态紊乱　微循环持续淤血，血液浓缩，血小板和红细胞聚集，白细胞嵌塞于毛细血管，血池及微血流淤泥形成。

2.血管内皮损伤启动内源性凝血系统　持续缺氧和酸中毒或内毒素的作用使血管内皮损伤，激活凝血因子Ⅻ，并启动内源性凝血系统。

3.某些类型的休克启动外源性凝血系统　休克的原始动因如严重创伤或烧伤，常伴有大量组织破坏并释放组织因子，从而激活外源性凝血系统。

DIC一旦发生，由于休克与DIC互为因果，造成恶性循环，病情恶化，对微循环和各器官功能将产生严重影响。这是因为DIC引起的出血，使血容量进一步降低；微血管广泛栓塞，使回心血量减少，重要器官缺血加重，可导致多器官衰竭。

应当指出，并非所有休克患者都一定发生DIC，也就是说，DIC并非是休克晚期必经的过程。

（三）重要器官衰竭

主要与以下因素有关：①微循环障碍和DIC形成，由于全身重要器官内广泛微血栓形成，加重各器官衰竭；②休克时产生的体液因子，尤其是溶酶体酶、活性氧和大量炎症介质的释放，导致全身炎症反应综合征的发生，并加重组织细胞的损伤。以上变化是全身性的，所以休克晚期可发生多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。(https://www.daowen.com)

（四）病理临床联系

此期患者血压进一步下降，甚至难以测出。皮肤、黏膜出现瘀斑，伴有不明原因的呕血、便血和尿血时，须考虑发生DIC的可能，并应进行实验室检查以确定诊断。多器官衰竭患者常首先发生急性肺衰竭，它是以呼吸困难和进行性低氧血症为特征，动脉血气测定及肺部X线检查有助于早期发现。

休克发展过程中微循环3个时相的变化并不是机械不变的，它们既有区别，又相互联系。如过敏性休克以微循环淤血开始，而严重烧伤和某些感染性休克，休克早期的变化并不明显，但可较早发生DIC。

休克的发展过程和分期及其主要机制见图8-3，休克各期主要特点的比较见表8-1。

图8-3　休克发展过程中的微循环变化

表8-1　休克各期主要特点比较