病因及发病机制

一、病因及发病机制

（一）病因

AS的病因尚未完全清楚，下列因素被视为危险因素。

1.高脂血症　高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。流行病学资料显示，人群中血胆固醇含量较高者，AS的发病率也较高，而且AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而加重。除胆固醇外，血中三酰甘油含量高也起重要作用，某些冠心病患者可以只有血清三酰甘油增多。此外，能引起继发性高脂血症的疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等，其AS的病变也比较严重。

血浆中的脂质是以脂蛋白形式在血浆中运行，脂蛋白在转运和携带脂质中起重要作用。血浆脂蛋白按密度不同分为4类，即乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。由于LDL含胆固醇最高，且分子较小，容易透过动脉内膜沉积于动脉壁，因此，最引人注目。VLDL和CM也与AS的发生密切相关。而HDL能将过多的胆固醇运至肝脏进行代谢，从而抑制过多胆固醇在动脉内膜的沉积，并能通过竞争性抑制LDL与内皮细胞受体结合而减少其摄取，因此HDL有抗AS的作用。

近年来的研究发现，LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进粥样斑块形成的作用。目前认为氧化LDL（ox-LDL）是最重要的致动脉粥样硬化因子，是造成血管内皮细胞和平滑肌细胞损伤的主要因子。氧化LDL不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞的清道夫受体（scavenger receptor）识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。

2.高血压　高血压时由于血流对血管壁的机械性压力和冲击作用增大，动脉内膜容易受损，这不仅使血中脂蛋白易于透入内膜，同时，内膜下胶原纤维暴露，又可引起血小板聚集，血小板释放生长因子，刺激动脉中膜平滑肌细胞增生并移入内膜，吞噬和分解脂蛋白，并产生胶原纤维、弹性纤维等，最终形成粥样斑块。(https://www.daowen.com)

3.吸烟　流行病学资料表明，吸烟是心肌梗死主要的、独立的危险因子。吸烟可使血中一氧化碳浓度升高，从而造成内皮细胞损伤；大量吸烟可使血中LDL易于氧化，并促进单核细胞迁入内膜转为泡沫细胞；烟含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅷ以及某些致突变物，后者可使血管平滑肌细胞增生。由此促进AS的发生。

4.糖尿病和高胰岛素血症　由于糖代谢紊乱，患者血液中HDL水平降低，而且高血糖可致LDL糖基化，被修饰的LDL可促进血液单核细胞进入内膜。高胰岛素血症与AS的发生密切相关，胰岛素水平越高，其冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率及死亡率越高。实验表明，高胰岛素血症可促进平滑肌细胞增生。

5.其他因素　AS还与遗传因素、年龄、性别、肥胖等有关。

（二）发病机制

AS发生的机制较复杂，其学说颇多，如脂质渗入学说、损伤应答学说、致突变学说及受体缺失学说等。目前较为认可的是损伤应答学说，即各种原因引起内皮细胞的损伤，损伤的内皮细胞分泌生长因子，如单核细胞趋化蛋白-1（MPC-1）、血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β），吸引单核细胞聚集、黏附于内皮，并迁入内皮下，经其表面的清道夫受体、CD36受体和Fc受体的介导，吞噬脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞，其次可吸引中膜平滑肌细胞迁入到内膜并增生，产生细胞外基质，最后细胞内、外脂质聚集形成斑块。脂质渗入学说认为，AS的发生是血浆中高含量的脂质沉积在动脉内膜并刺激结缔组织增生的结果。因为高脂血症引起的内皮细胞损伤和内皮细胞通透性增加，使血液中的脂质易于沉积在内膜，引起巨噬细胞的清除反应和中膜平滑肌细胞的增生，形成粥样斑块。