分类和病理变化

二、分类和病理变化

原发性高血压可分为缓进性高血压和急进性高血压两类。

（一）缓进性高血压

缓进性高血压（chronic hypertension）又称良性高血压（benign hypertension），病情进展缓慢，可达10余年或数十年，多见于中老年人，约占原发性高血压的95%。按病变发展过程，可分为以下3期。

1.功能障碍期（一期）　为高血压的早期，主要表现为全身细小动脉间断性痉挛，血压处于波动状态，当血管痉挛时血压升高，血管痉挛缓解后血压又恢复正常。此期血管及心、脑、肾等无器质性病变。患者偶有头晕、头痛等症状。

2.血管病变期（二期）　病变主要为全身细小动脉硬化改变。

（1）细动脉硬化（arteriolosclerosis）：由于细动脉长期反复痉挛，管壁缺氧，内膜的通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下；同时内皮细胞及中膜平滑肌细胞分泌细胞外基质增多，导致管壁发生玻璃样变，使管壁增厚变硬，管腔狭窄。细动脉硬化是缓进性高血压的基本病变，主要见于肾小球入球动脉、脾中央动脉和视网膜动脉。

（2）小动脉硬化：主要累及肾的弓形动脉和叶间动脉等肌型动脉。表现为动脉内膜纤维组织及弹性纤维增生，中膜平滑肌细胞增生肥大，致管壁增厚变硬，管腔狭窄。

此期临床表现为血压进一步升高，并持续于较高水平，失去波动性，休息后不缓解，患者有明显的临床表现。

3.内脏病变期（三期）　为高血压的晚期。由于血压持续升高，特别是全身细小动脉硬化，使组织供血不足，导致多数内脏器官受累，其中最重要的是心、肾、脑和视网膜。

（1）心脏的病变：左心室因压力负荷增加，久之发生代偿性肥大。心脏重量增加，可达500g以上（“牛心”），左心室壁增厚，可达1.5～2cm，乳头肌和肉柱增粗，但心腔不扩大，称为向心性肥大（图9-7）。光镜下，心肌细胞变粗，核大而深染。左心室的这种代偿作用可维持相当长的时间。久而久之发生失代偿，出现肌源性扩张，严重者可发生心力衰竭。

图9-7　左心室心肌肥厚，但心腔无明显扩张（向心性肥大）。(https://www.daowen.com)

这种由于高血压而引起的心脏病称为高血压心脏病。患者可有心悸、心左界扩大和心力衰竭的症状与体征。

（2）肾的病变：由于肾小球入球动脉硬化、管腔狭窄，病变区肾小球因缺血而发生纤维化和玻璃样变，所属肾小管因缺血而萎缩、消失。间质则有结缔组织增生及淋巴细胞浸润。残存相对正常的肾小球和肾小管发生代偿性肥大和扩张。小叶间动脉和弓形动脉内膜增厚，管腔狭窄。肉眼观双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈现均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄（≤2mm，正常厚3～5mm），髓质变化较少。这种改变的肾被称为原发性颗粒性固缩肾。

临床上早期可无明显症状，随着病变的肾单位越来越多，肾小球滤过率逐渐降低，可出现肾功能不全，患者可发生水肿，尿中出现蛋白和管型，严重者可发展为尿毒症。

（3）脑的病变：由于脑血管的病变，患者可出现一系列脑部变化。

1）脑出血：是高血压最严重且往往是致命性的并发症。脑出血常发于基底核、内囊核，其次为大脑、小脑和脑桥等处。出血常为大片状或形成血肿，出血区域脑组织完全被破坏，形成囊腔状，其内充满坏死组织和凝血块。

高血压脑出血的原因可归纳为3个方面：①脑内细小动脉痉挛和硬化，使局部缺血，酸性代谢产物聚积，血管壁通透性升高，加之血管内压增高，而引起漏出性或破裂性出血。②高血压患者脑内小动脉和细小动脉管壁本身变硬、变脆，因压力升高而局部膨出，形成微小动脉瘤和小动脉瘤，当血压骤升时常破裂出血。③豆纹动脉从大脑中动脉直角分出，容易受到血压突然升高的冲击，从而使已有病变的豆纹动脉破裂出血。故脑出血常见于基底节区域。

临床表现因出血部位的不同、出血量的多少而异。常表现为突然发生昏迷、呼吸加深、脉搏加速，反射消失、大小便失禁等。内囊出血者可引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。出血破入脑室时，患者发生昏迷，甚至死亡。左侧脑出血常引起失语。脑桥出血可引起同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。脑出血可因血肿占位及脑水肿引起颅内高压，并可引起脑疝，临床上出现相应表现。小的血肿可被吸收，由胶质瘢痕修复。中等大的出血灶可被胶质瘢痕包绕，逐渐溶解液化，形成囊腔。

2）高血压脑病：由于脑内细小动脉硬化和广泛剧烈痉挛，使毛细血管壁通透性升高，引起急性脑水肿和颅内高压。患者表现血压骤升，剧烈头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，称为高血压脑病。

3）脑软化：高血压引起的脑软化是由于脑内细小动脉硬化、痉挛，可致其供血区域脑组织因缺血而发生坏死。坏死组织液化，形成质地疏松的筛状病灶，称为脑软化。脑软化常为小灶性，多发性，一般不引起严重后果。最终坏死组织被吸收，由胶质瘢痕修复。

（4）视网膜的病变：视网膜中央动脉发生硬化。眼底检查可见血管迂曲，反光增强，动、静脉交叉处静脉受压。晚期可见视乳头水肿，视网膜渗出和出血。临床可通过眼底检查来判断高血压病的严重程度和预后。

（二）急进性高血压

急进性高血压（accelerated hypertension）又称恶性高血压（malignant hypertension），占原发性高血压的1%～5%，多见于中青年。多数患者一发病即为急进性高血压，部分则由缓进性高血压转变而来。病变主要累及肾和脑。受累器官细小动脉壁发生纤维蛋白样坏死和弹性小动脉硬化改变。肾表面可见多数出血点，切面可见较多微梗死灶。

临床上表现为起病急、进展快，血压显著升高，舒张压多持续在130～140mmHg，常有持续性蛋白尿、血尿及管型，多数于1年内死于肾衰竭，也可因脑出血或心力衰竭致死。