三、临床病理类型

病毒性肝炎的临床表现和病理类型不仅与病毒的类型有关，还取决于宿主的免疫状态。常见的类型有急性肝炎、慢性肝炎和重型肝炎。

（一）急性肝炎

各型肝炎病毒均可引起急性肝炎，但流行多由甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒引起。

1.病理变化　典型的急性肝炎病变以弥漫性肝细胞变性和点状坏死为特征（图11-3）。肝细胞气球样变性，使肝血窦受压消失。散在肝细胞呈嗜酸性变，并可见嗜酸性小体形成。此外，肝小叶内可见散在的点状坏死。急性肝炎时纤维支架完好，故小叶结构基本完整，病愈时可完全修复。门管区及坏死灶内有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。此外，黄疸型肝炎的病例有明显的肝细胞胆汁淤积和毛细胆管中胆栓形成。

图11-3　急性肝炎的肝细胞点状坏死

2.临床病理联系　由于肝细胞弥漫性变性肿胀，使肝脏体积增大，被膜紧张，临床上表现为肝大、肝区疼痛或压痛。因肝细胞变性、坏死，胞质内的酶释放入血，故患者血清转氨酶如谷丙转氨酶（GPT）和谷草转氨酶（GOT）等升高，同时还可以引起多种肝功能异常。肝细胞变性、坏死较重时，肝细胞处理胆红素的功能下降，同时肿胀的肝细胞压迫、阻塞毛细胆管，使血中结合和非结合胆红素升高，胆盐滞留，引起黄疸及皮肤瘙痒。无黄疸型肝炎者则不出现黄疸，症状也较轻。

3.转归　急性肝炎的转归与所感染的肝炎病毒种类有关。一般说来，甲型肝炎病人黄疸和血清转氨酶在发病2周内开始下降，4～6周完全恢复正常，发生重型肝炎者仅占0.1%～0.4%，不转为慢性肝炎。乙型肝炎一般4～6个月恢复正常，约1%发展为重型肝炎，4%～10%可转为慢性肝炎。急性丙型肝炎转为慢性肝炎的比例达10%～30%。在感染乙型肝炎病毒的基础上发生急性丁型肝炎者，转为慢性肝炎的比例高达70%～80%。戊型肝炎的转归与甲型肝炎相似，但转为重型肝炎者为0.5%～3%，在孕妇中甚至高达20%，应引起高度重视。

（二）慢性肝炎

肝炎病程持续半年以上者为慢性肝炎。慢性肝炎的发生除了与肝炎病毒的类型有关外，还与人体的免疫状态、性别、年龄等因素有关。传统上将慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类：前者指病变局限于汇管区，病程多为自限性，预后好；后者则指病变突破汇管区，肝界板受到破坏而形成汇管区周围炎，出现碎片状坏死（图11-4）。慢性肝炎较重时，碎片状坏死可与小叶内的坏死灶融合，形成桥接坏死，这种肝炎预后较差，可进展为肝硬化。我国的慢性肝炎80%由乙型肝炎病毒引起；但在西方国家，丙型肝炎病毒是慢性肝炎的主要病因。

图11-4　慢性活动性肝炎的碎片状坏死

1.病理变化　由于慢性肝炎的预后主要取决于所感染的病毒，病变轻重不一，其病变的发展是一个连续动态的过程，因此，1994年世界消化病学洛杉矶会议建议不再使用慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎的名称。分类时尽可能按病因命名，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等；组织学病变按Scheuer方法对炎症程度进行分级，对纤维化程度进行分期。这种新分类的优点在于医务工作者可以根据组织学分级和分期对慢性肝炎患者的病程进展及疗效进行及时的评估，故已逐渐被广大临床医生所接受（表11-1）。

表11-1　Scheuer慢性肝炎分类法

续　表

各型肝炎病毒引起的慢性肝炎在病理形态上基本相同，但也有一些细微的差别。如慢性乙型肝炎中有时可见毛玻璃样肝细胞，其特征为细胞体积较大，胞质丰富，呈均匀嗜酸性，形如毛玻璃，其边缘与细胞膜之间常有一圈空晕（图11-5），免疫组织化学显示胞质内HBsAg阳性。在慢性丙型肝炎中，门管区内淋巴滤泡形成是其最具有特征性的病变，肝细胞脂肪变性和胆管上皮细胞肿胀也较为常见。(https://www.daowen.com)

图11-5　肝细胞毛玻璃变性

注：肝细胞肿胀，胞质呈均质嗜酸性如毛玻璃样改变。

除病毒性慢性肝炎外，其他因素如代谢障碍（肝豆状核变性、α₁-抗胰蛋白酶缺乏症）、药物（α-甲基多巴、异烟肼等）、慢性酒精中毒和某些自身免疫性疾病也可引起慢性肝炎，且病变一般较重。该类肝炎的鉴别诊断需要结合病史、病原学检查结果综合考虑。

2.临床病理联系　慢性肝炎由于病变的多样性而导致了其临床表现多样化。部分患者有长期乏力、厌食、低热、反复发作的黄疸、肝区不适等症状。转氨酶和肝功能常随着病情的波动而反复。

3.转归　慢性肝炎的转归不一，主要取决于所感染病毒的类型。大部分轻度的慢性肝炎患者经治疗可以恢复健康；较重者经适当治疗病变可趋于静止，或反复波动并发展为肝硬化，慢性丙型肝炎发展为肝硬化的比例（20%）要高于慢性乙型肝炎（4%～16%）。此外，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的慢性感染还与肝细胞性肝癌的发生密切相关。

（三）慢性带毒状态

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染后，有些病例出现长期病毒血症，但无明显临床表现，这种病例被称为慢性带毒状态。乙型肝炎病毒慢性带毒状态在我国比较常见，这种病例肝穿刺活检时除少数病例为无症状的慢性肝炎甚至肝硬化外，多数病例肝组织无明显病变，但在一部分病例中可发现毛玻璃样肝细胞。慢性带毒者发展为肝细胞性肝癌的倾向要高于正常人群。

（四）重型肝炎

1.亚型　重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的类型，根据发病的严重程度和病程的长短，可将其分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎3个亚型。

（1）急性重型肝炎（acute severe hepatitis）：又称暴发性肝炎，约占病毒性肝炎的1%，多见于乙型肝炎和戊型肝炎。本型起病急，发展迅速，患者多于3周内死亡。本型肝炎的病理特征为肝细胞大块坏死，坏死肝细胞被迅速吸收后，肝小叶内纤维网架塌陷，肝血窦明显充血。急性重型肝炎时，肝细胞再生不明显，坏死区内有炎症细胞浸润。大体见肝脏体积明显缩小，重量仅为正常肝脏的1／3～2／3，表面皱缩，质地柔软，可以向膈面对折。切面上小叶结构消失似脾脏，为黄色或红色，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。此型肝炎预后极差。

（2）亚急性重型肝炎（subacute severe hepatitis）：又称亚急性黄色肝萎缩。此型起病比急性重症肝炎稍缓慢，病程在3周以上。其病理特征为肝细胞亚大块坏死，肝小叶周边部有大量小胆管增生，其内有大量胆栓形成；肝组织内有大量再生结节形成，再生肝细胞内胆汁淤积明显。大体见肝脏体积缩小，呈黄绿色。切面见黄色背景上有大量的肝细胞再生结节形成（图11-6）。

图11-6　亚急性重型肝炎

注：左图示肝脏切面有许多再生结节；右图示肝细胞再生结节形成，小胆管增生，胆栓形成。

（3）慢性重型肝炎（chronic severe hepatitis）：病程在1年以上，其病理形态与结节性肝硬化难以区别。

2.临床病理联系　重型肝炎肝细胞迅速大量死亡，患者血清转氨酶迅速升高，但继而逐渐下降；由于胆红素代谢障碍，血清胆红素则逐渐升高，出现所谓的胆红素-转氨酶分离现象。由于肝细胞大量坏死而迅速出现肝衰竭。本型肝炎常伴有明显的全身反应，肝衰竭是本型肝炎最常见的死亡原因，其次是严重的出血、继发感染和肾衰竭。

机体对各型肝炎病毒之间无交叉免疫，因此，同一患者可以感染两种或两种以上的肝炎病毒，称之为肝炎病毒双重和多重感染。发生肝炎病毒双重或多重感染时，肝细胞病变较为严重，容易发展为重型肝炎，演变为慢性肝炎的比例也比单一感染要高。