影响肝性脑病发生与发展的因素

二、影响肝性脑病发生与发展的因素

脑毒性物质、诱发因素和脑的敏感性增加，是决定和影响肝性脑病发生的3个重要因素。

1.脑毒性物质　多为体内代谢产物，其对脑的毒性作用可表现为：干扰脑的能量代谢（如氨），抑制脑细胞呼吸（如甲硫氨酸与色氨酸的降解产物），使神经传递功能发生障碍（如羟苯乙醇胺、苯乙醇胺），对神经突触有直接毒性作用（如短链脂肪酸等）。

2.脑的敏感性增高　严重肝病患者，对一些有害因素的敏感性增高，因而易于在各种外源性因素（如镇静剂、感染、缺氧、电解质紊乱等）作用下发生脑病。慢性肝病患者脑的敏感性增高的原因可能是：①大脑长期受一些毒性物质作用的结果；②大脑缺乏某些必需的物质，如肝脏提供的各种核苷酸不足可使脑的正常代谢无法维持。

3.诱因

（1）上消化道出血：肝硬化患者由于门静脉高压而伴有胃底-食管下段静脉曲张，当曲张的血管破裂时，大量血液进入肠道，血中的蛋白质在肠道细菌的作用下产生大量的氨及其他脑毒性物质。此外，出血还可能造成休克等有效循环血量不足的情况，使肝、肾、脑等发生缺血性损伤，进一步加重肝衰竭，从而诱发肝性脑病。

（2）某些药物：能加重肝脏负担或增高脑敏感性的药物均可能诱发肝性脑病。

（3）感染：可造成体温升高等，增加脑组织的能量消耗及血脑屏障的通透性，使脑组织的敏感性增高和使毒物易于进入脑组织。

（4）便秘：使氨的产生和吸收增加。

（5）低血糖：肝衰竭时，对胰岛素的灭活作用减弱，血液中胰岛素水平升高，患者容易发生低血糖。低血糖本身即可诱发昏迷。

思考题

（1）叙述消化性溃疡的好发部位及其肉眼和光镜下的病变特点。

（2）可引起上消化道出血的有哪些疾病？

（3）简述各型肝炎的病变特点。

（4）试述肝硬化的临床表现及其病理基础。

（5）肝性脑病时血氨升高的原因是什么？(https://www.daowen.com)

（6）简述肝性脑病时假性神经递质产生的机制。

（7）肝性脑病的常见诱因有哪些？

（8）试述肝性脑病的临床表现及其可能的机制。

临床病理讨论

1.病史　患者，男性，57岁，反复畏寒、发热2月余，体温最高达38.8℃，当地医院胸片示肺部炎症，红霉素治疗后体温可下降，停药后复升。既往无高血压、糖尿病、结核史，无烟酒嗜好。

2.体格检查　T37.5℃，P100次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。发育正常，营养中等，神志欠清，口唇发绀，皮肤和巩膜无黄染或出血点。胸廓对称，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及。

3.实验室检查　血常规白细胞计数不高，白蛋白下降，球蛋白增多，AFP阳性。尿常规红细胞150／μl，胆红素17μmol／L。胸片示两肺散在结节影。

4.治疗经过　住院期间出现皮下瘀斑、呕血、黑便，给止血、抑酸、补液、抗感染治疗。血液生化：尿素22.5mmol／L，血钾6.0mmol／L，肌酐156μmol／L，血糖10.3mmol／L。故停止使用补液中的10%KCl。住院第二天13：30患者诉腹痛，无尿。40分钟后患者突然呼吸急促，意识淡漠，经抢救无效死亡。

5.尸检主要发现　营养和发育情况好，全身皮肤和巩膜轻度黄染，左髂骨后、左腹股沟等处散在瘀斑，口唇苍白。腹腔积液100ml，清亮。胸腔积液两侧各100ml，心包积液120ml，均为淡红色。两肺饱满，切开时大量粉红色泡沫状液体流出，切面可见散在灰白色结节。肝脏体积略小，表面和切面均呈结节状，结节直径为0.5～1.5cm。其中还可见2个直径3～4cm灰白色球形结节，质地坚实，分界不清。食管中下段静脉和胃底静脉曲张，黏膜面散在少量糜烂，胃和肠腔内有咖啡色内容物。肠系膜淋巴结肿大，切面灰白色。脾大，色暗红。肾脏肉眼无特殊，光镜下肾小球毛细血管内广泛微血栓形成。

6.讨论题

（1）本例肝脏可能有哪些病变？

（2）两肺灰白结节和肠系膜淋巴结肿大可能的机制是什么？

（3）试述本例的直接死亡原因。

（张慧萍）