二、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），是指由各种肾内、外疾病引起肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境稳定，并以缓慢发展的肾功能损害为特点的病理过程。机体逐渐出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍。由于肾脏有较强的代偿能力，故CRF的病程可能迁延数月、数年甚至更长的时间。最后常因尿毒症而死亡。

1.病因　凡能造成肾实质进行性破坏的疾病都可引起CRF，在我国最为常见的是慢性肾炎，其次为慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病性肾病、先天性多囊肾、狼疮性肾炎、肾结核，以及尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路梗阻。CRF是各种慢性肾脏疾病的最后的共同结局。

2.发病机制　CRF的发病机制尚未明了，大致有以下4种学说。

（1）健存肾单位学说：即随着肾单位的进行性破坏，残余健存的肾单位越来越少，最终不能达到排出代谢废物和维持内环境稳定的最低要求。

（2）矫枉失衡学说：如肾单位大量破坏，磷排泄减少，出现高磷血症和低钙血症，由此促使甲状旁腺素分泌增多，使肾脏排磷增加，血磷水平趋于正常。但是CRF晚期肾小球滤过率进一步下降，甲状旁腺素分泌过多，非但不能促进排磷，还可使溶骨活动增强，引起肾性骨营养不良。

（3）肾小球过度滤过学说：是指多数肾单位破坏后，健存的肾小球出现过度滤过，长期的负荷过重，最后导致肾小球硬化及肾功能衰竭。

（4）肾小管高代谢学说：即健存的肾小管特别是近曲小管的代谢亢进，细胞内钙增多，氧自由基产生增多，引起肾小管损害、肾间质炎症、肾单位功能丧失。

3.发展过程　根据病变发展和肾功能损害程度，CRF可以分为4期。

（1）代偿期：此期尽管大量肾单位被破坏，但只要有25%以上的肾单位健在，内生肌酐清除率仍在正常值的30%以上，机体内环境尚能维持基本稳定，患者可无任何肾功能障碍的症状。然而，此时肾脏的储备功能与适应能力低下，若发生水、钠、钾负荷过度，或发生感染、外伤等，可诱发肾功能衰竭的发生［内生肌酐清除率＝（尿肌酐浓度／血浆肌酐浓度）×每分钟尿量，能较好反映肾小球滤过率］。

（2）肾功能不全期：内生肌酐清除率降至正常的25%～30%，代偿肾单位不能维持机体内环境的稳定。患者有轻、中度氮质血症，轻度消化道症状和贫血。由于肾浓缩功能减退，常有多尿和夜尿。

（3）肾衰竭期：肾功能显著恶化，内生肌酐清除率降至正常的20%～25%，有较重的氮质血症，多尿、夜尿明显，出现代谢性酸中毒。患者还有严重的贫血、高磷血症、低钙血症等临床表现。(https://www.daowen.com)

（4）尿毒症期：这是CRF的终末期表现。内生肌酐清除率降至正常的20%以下，患者有极严重的氮质血症和全身中毒症状，出现严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及多系统器官的功能障碍，甚至出现昏迷。

4.机体的功能和代谢变化

（1）泌尿功能障碍：CRF的早、中期表现有多尿（2 000ml／d）、夜尿和低渗尿。其机制可能为：①残存肾单位血流量呈代偿性增加，肾小球滤过率增加，原尿产生增多；②原尿多、流速快，肾小管重吸收减少；③原尿中溶质增多，产生渗透性利尿作用；④远曲小管和集合管上皮受损；⑤髓袢主动重吸收NaCl功能障碍，髓质间质不能形成高渗环境，尿的浓缩功能降低。CRF的晚期由于残存代偿肾单位过少，而发展为少尿。这时肾小管浓缩和稀释功能均降低，而出现等渗尿。除此之外，由于肾小球滤过膜和肾小管的损伤，临床可出现蛋白尿，甚至血尿、管型尿和脓尿。

（2）氮质血症：由肾小球滤过率降低而引起代谢产物如尿素、尿酸和肌酐等在体内积蓄，使血液中非蛋白氮增高。同时一些对机体有毒的蛋白质分解产物如多肽类、胍类、氨基酸等增多，导致机体各系统器官功能障碍和中毒症状。

（3）水、电解质和酸碱平衡紊乱：肾脏对水负荷变化的调节适应能力减退，摄水过多过快易发生水潴留、水肿，甚至心力衰竭；摄水量过少或有失水时，易发生脱水。

长时间限制钠盐或用排钠利尿剂，可发生水中毒和低钠血症；而钠盐摄入过多，则加重钠、水潴留和高血压，甚至心力衰竭。

CRF的晚期肾小球滤过率极度下降，肾小管泌K＋功能障碍，组织分解加强和酸中毒等因素均可促进高钾血症的发生。同时肾脏排镁、排磷也减少，引起高镁血症和高磷血症。后者可降低血钙浓度和继发甲状旁腺功能亢进。低钙血症的发生还与肾脏病变引起的1，25-（OH）₂D₃生成减少、肠道钙吸收不良有关。

肾小球滤过率下降、肾小管上皮泌H＋、泌NH＋₄和重吸收NaHCO₃的功能降低，以及分解代谢增强使酸性代谢产物增多等因素，造成患者代谢性酸中毒。

（4）肾性高血压：CRF引起高血压的主要机制有水钠潴留，肾素-血管紧张素系统活性增高，以及前列腺素A₂和E₂等扩血管物质减少。

（5）肾性贫血和出血倾向：97%的CRF患者伴有贫血。其原因主要有肾脏促红细胞生成素减少，毒性代谢产物对骨髓造血功能的抑制，肠道铁吸收减少，以及毒性产物抑制血小板功能而致的出血倾向。

（6）肾性骨营养不良：CRF患者由于钙磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D₃活化减少和酸中毒引起骨质疏松症、骨软化症及纤维性骨炎等。