一、急性肾衰竭

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因在短时间内引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，机体的生化内环境发生严重紊乱的病理过程。ARF病情凶险，但若及时治疗，预后较好。

1.病因与分类　ARF根据其始发机制可分为以下3类。

（1）肾前性ARF：有效循环血量减少是ARF的关键因素。见于各种原因如失血、感染、急性心力衰竭、严重过敏反应引起的休克或肝肾综合征时，肾血流量急剧减少，肾小球滤过率（glomerular filtration rate）明显降低。ARF的肾组织并无病变，一旦肾脏血液灌注量恢复，肾功能也可恢复，故又称为功能性肾衰竭。

（2）肾性ARF：是由肾脏实质病变引起的ARF。其中急性肾小管坏死引起的ARF是临床上最常见、最重要的类型。造成肾小管急性坏死的因素有持续性肾缺血和缺血后再灌注损伤，以及重金属、药物、化学毒物等对肾小管的直接损伤。此外，急性肾炎、急性间质性肾炎、肾血管疾病等肾脏本身的疾病也可引起弥漫性肾实质损害，导致ARF。

（3）肾后性ARF：是指下泌尿道堵塞引起的ARF。常见于尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等造成的双侧尿路梗阻。

2.发病机制　ARF的发病机制目前尚未完全阐明，但其发病的中心环节是肾小球滤过率的下降。临床和实验研究表明，ARF时的细胞损伤和肾小球滤过率的下降是多种因素和发病机制共同作用的结果。下面以肾缺血、急性肾小管坏死为例介绍ARF的3个主要发病机制。

（1）肾血流量降低：这是因为休克、创伤或中毒时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾缺血还可使肾素-血管紧张素系统激活，而激肽和前列腺素合成减少，从而引起肾入球动脉收缩，有效滤过压和滤过率降低，这是ARF早期尿量迅速减少的主要机制。全身有效循环血量降低、肾内DIC等可以直接造成肾血流量减少。肾缺血后再灌注可以产生大量自由基，损伤血管内皮细胞，造成肾血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄，即肾循环无复流现象，加重肾缺血。

（2）肾小管阻塞：异型输血和严重挤压伤等可造成血红蛋白和肌红蛋白管型阻塞肾小管，使其上段管内压力上升，从而使肾小球滤过率下降。

（3）肾小管原尿反漏：持续性肾缺血或中毒可使肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液到肾间质，引起间质水肿；肾间质水肿又可压迫肾小管，使其阻塞加重，也可压迫周围的小血管，加重肾脏缺血，并使肾小球囊内压升高，肾小球滤过率进一步减少。如此形成恶性循环，导致少尿或无尿。(https://www.daowen.com)

3.机体的功能和代谢变化

（1）少尿型ARF：其发病过程一般分为少尿期、多尿期和恢复期。

1）少尿期：本期是病程中最危险的阶段，可以持续1～2周。持续时间愈长，预后愈差。主要表现有：①尿量迅速减少，少尿（＜400ml／d），甚至无尿（＜100ml／d）；②氮质血症，即尿素、肌酐、尿酸等含氮代谢产物在肾脏的排出减少，血中非蛋白氮含量增加；③水中毒，尿量下降，内生水增多，一旦水摄入或输液量稍多均可造成水潴留，进而导致稀释性低钠血症和细胞水肿，严重者可以出现肺水肿、脑水肿和心力衰竭；④高钾血症，肾小管泌钾障碍、分解代谢增加和酸中毒使细胞内钾外溢，以及钾摄入增多等可以造成血钾增高，进而诱发心室颤动和心跳骤停，是少尿期最危险的变化；⑤代谢性酸中毒，肾小管排酸保碱作用减退、体内分解代谢增强可导致体内酸性产物蓄积，酸中毒可以引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍。此外，本期还可表现有血镁增高、血磷增高和低钙血症。如及时诊治，患者病情可以好转，进入多尿期。但严重者出现持续少尿、无尿，甚至因尿毒症而死亡。

2）多尿期：经过少尿期后，患者的尿量逐渐增多，当每天尿量大于400ml时就进入多尿期。尿量迅速增多，有的患者每天尿量可达4～6L或更多。多尿的机制是肾血流量和肾小球滤过率逐渐增加，肾间质水肿消退和肾小管开始再通，修复的肾小管浓缩功能没有完全恢复。本期的表现有：早期氮质血症、酸中毒和高钾血症等继续存在，后期因多尿可出现脱水、低钠、低钾等。

3）恢复期：一般在发病后第5周进入恢复期。此期尿量逐渐恢复，氮质血症、水和电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正，症状消失。但肾小管的浓缩和酸化功能须经数月到1年才能完全恢复。某些患者可存在高血压等并发症，少数患者可因肾脏病变迁延而发展为慢性肾衰竭。

（2）非少尿型ARF：非少尿型ARF占ARF总数的20%以上。临床特点是尿量无明显减少（400～1 000ml／d），尿渗透压降低，尿比重也较低，血中肌酐和尿素升高。此型ARF的发生机制在于：肾小管重吸收功能障碍明显，而肾小球滤过率下降不严重，肾髓质形成高渗状态的能力降低，使尿液浓缩功能下降。本型ARF的病情较少尿型ARF轻、预后好、并发症少。但若延误诊治，则可转为少尿型ARF。

4.ARF的防治原则

（1）原发病的诊治：例如尽快补充血容量、纠正水及电解质紊乱、抗休克、抗感染等，并要注意合理用药，防止药物或其他物质对肾脏的毒性作用。

（2）综合治疗：使用甘露醇和利尿剂，增加肾血流量，防止肾小管受损；严格控制液体进入量，防止水中毒；维持水、电解质和酸碱平衡；抗感染；血液透析或腹腔透析，清除体内代谢产物。