基本生命支持

第二节　基本生命支持

在发病和（或）致伤现场依靠接受过心肺复苏基本知识和基本技术培训的消防队员、警察、司机、单位工作人员、社区群众和医护人员对心搏骤停的患者实施的救治称为基本生命支持（BLS）。包括：A.开放气道；B.人工通气；C.胸外按压；D.早期电除颤等基本技术和方法。目的是维持基本的生命活动，延缓机体耐受临床死亡的时间，为专业急救人员到达现场实施进一步的救治赢得时间。

一、判断意识

急救人员到达现场时先确定现场有无威胁急救者和患者安全的因素存在，如有应及时消除或脱离危险，否则尽可能不移动患者。轻轻摇动或拍打患者肩部，同时高声呼叫：“喂，你怎么了？”如认识患者，可直呼其名。观察患者对动作和语言有无反应。患者在摇拍和语言的刺激下无运动、无呼吸、无咳嗽，即表明意识丧失。随后使患者仰卧在坚硬平整的地面上或硬质床面上，解开上衣，暴露胸部，便于实施心肺复苏。怀疑有颈椎外伤的患者，翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，双手放于躯干两侧，避免加重脊髓损伤。

二、启动急救医疗服务系统

在现场只有一名急救者的情况下，确定患者意识丧失，同时判断病因可能是心源性时，应先拨打急救电话启动急救医疗服务系统，携带自动体外除颤仪立刻返回患者身边行心肺复苏；而判断病因可能是窒息时，应先进行5个周期或2min的心肺复苏，然后再去拨打急救电话启动急救医疗服务系统。两名以上急救人员在场的情况下，一位立即行心肺复苏，另一位拨打急救电话启动急救医疗服务系统，携带自动体外除颤仪立刻返回患者身边。拨打急救电话时，应向调度员说明突发事件现场的位置、简单经过、患者人数、相应病情、已采取的急救措施等。

三、开放气道，检查呼吸

（一）开放气道

患者意识丧失后，全身肌肉松弛，可因舌根后坠、会厌后移，口腔内异物、分泌物阻塞气道。气道阻塞的常见原因是舌根后坠，所以要使气道开放，关键是解除舌根后坠对气道的阻塞。

1.仰头抬颏法　抢救者左手放在患者前额处，用力下压使头部后仰，右手食指、中指放在下颌骨颏部下方，将颏部上举，使下颌角与耳垂连线和地面垂直（儿童下颌角与耳垂连线和地面成50°；婴幼儿下颌角与耳垂连线和地面成30°），后坠舌根、后移会厌前移气道开放（图3-3）。应清除患者口中的异物、分泌物，患者义齿松动的应取下。此法适用于无颈部外伤患者。

图3-3　仰头拾颏法

2.托颌法　抢救者位于患者头侧，双手食指、中指、环指置于下颌骨水平支下方，在保持头正中位的前提下，用力上提下颌骨，使后坠舌根、后移会厌前移，气道开放（图3-4）。此法适用于颈部外伤患者。如托颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法。

图3-4　托颌法

（二）检查呼吸

气道开放后，将耳及面部贴近患者口、鼻，眼睛注视患者胸部和上腹部，通过“一看二听三感觉”的方法判断患者有无自主呼吸，即观察患者胸部有无起伏，听口、鼻有无气流声，感觉面颊部有无气流吹拂感，以判断患者有无呼吸（图3-5）。时间＜10s。一旦确定无呼吸，立即进行人工呼吸。

图3-5　检查患者有无呼吸

初级医务人员面对成人患者应能识别其是否存在足够的呼吸，而对婴儿或儿童应观察其有无呼吸，若答案为否，应立即给予两次人工通气；高级医务人员应识别所有年龄段患者，是否存在足够呼吸，并准备提供通气和供氧支持。

四、人工呼吸

开放气道后，用人工的方法使气体有规律地被动地进入和排出肺，以保障机体氧气的供给和二氧化碳的排出，称为人工呼吸。

（一）人工通气的方法

（1）口对口呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气足以满足患者需求。用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，另一手的拇指将患者口张开，急救者正常呼吸，侧头吸入新鲜空气后闭气，口唇罩住患者的口部，将气吹入患者肺内。吹气停止后将口唇离开患者并松开鼻孔，患者依赖胸廓和肺组织的弹性回缩完成呼气（图3-6）。

图3-6　口对口人工呼吸

（2）口对鼻呼吸：当患者牙关紧闭口不能张开或口唇严重损伤，不能实施口对口人工呼吸时，可采用口对鼻人工呼吸法。复苏者一手放在患者前额部使头部后仰，另一手抬起患者下颌使口紧闭，吸气后以双唇紧密封住患者鼻孔周围，经鼻孔向肺内吹气，直到胸廓隆起然后离开鼻子。对于1岁以下婴幼儿，复苏者可用口唇将其口和鼻都封住进行人工呼吸。

（3）口对气管套管人工呼吸：对于已经行气管切开或气管内插管的患者可口对气管套管（气管插管）吹气，直至获取辅助通气装置。

（4）口对面罩人工呼吸：在某些情况下，如颜面外伤造成的口腔或口周出血，直接口对口人工呼吸有感染乙型肝炎和艾滋病的危险，因此最近使用辅助器具进行人工呼吸逐渐增多。使用时，首先取仰头抬颏法开放气道，然后用两手拇指和食指将袋式面罩紧密封闭患者的口鼻部，通过连接管进行吹气。面罩有两种类型，一是具有连接管（含嘴）的普通面罩，可有单向活瓣；另一种基本结构与普通面罩相似，并附有氧气接口，如有可能可接上氧气提高吹入气的氧浓度。应用时应根据患者面部的大小选择适宜的面罩，以能完全覆盖口鼻而不遮住眼睛和下巴为宜。

无论任何人工呼吸方法，每次吹气时间均应持续1s以上，看到胸廓起伏即可，潮气量500～600ml（6～7ml/kg）。每组按压和通气周期中人工呼吸2次。

（二）人工通气注意事项

（1）人工通气时要始终保持气道在开放状态。吹气时感到呼吸道阻力较大或患者胸廓无起伏，提示气道未开放或气道开放不充分，这种情况下应重新开放气道，进行人工通气。

（2）心肺复苏中通过肺组织的血流量为正常的25%～33%，应避免急速、过大潮气量的人工通气，从而使胸腔内压力升高回心血量减少，心排血量减少。

（3）对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，成人人工通气的频率为10～12次/min，每5～6s给予1次人工呼吸；儿童和婴儿人工通气的频率为12～20次/min，每3～5s给予1次人工呼吸。2min检查1次脉搏。

（4）高级气道建立前，人工通气的频率为10～12次/min，按压和人工呼吸不能重叠实施；高级气道建立后，人工通气的频率为8～10/次min，按压和人工呼吸可重叠实施。

（5）心搏骤停最初数分钟内，血液中氧合血红蛋白还保持在一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流量的多少，所以胸外按压较人工呼吸相对更重要，应尽可能避免中断胸外按压。

五、检查脉搏

（一）检查时机

一经实施有效通气后，即应判断循环状况，即观察患者对最初2次有效通气的反应，判断患者是否出现自主呼吸、有无咳嗽、有无自主身体运动。最初2次有效通气后患者无反应，专业急救人员立即检查脉搏，非专业急救人员无须检查脉搏，应立即进行胸外心脏按压。

（二）检查方法

成人和儿童可以选择颈动脉或股动脉进行检查，婴幼儿可以选择肱动脉或股动脉进行检查。颈动脉搏动检查方法；保持气道开放下，抢救者用一手食指和中指先触及甲状软骨，然后向旁移动2～3cm，在气管和胸锁乳突肌之间的甲状旁沟内检查颈动脉搏动。检查时间应＜10s（图3-7）。

图3-7　颈动脉搏动检查方法

心搏骤停时颈动脉搏动检查的特异性为90%，仍有10%的机会被检查者认为有脉搏；敏感性为55%，有45%的患者被检查者认为无脉搏；总的准确率只有65%，错误率35%。如抢救者在10s内不能明确地判断大动脉有无搏动，应立即进行胸外心脏按压。

六、胸外心脏按压

胸外心脏按压是建立人工循环的主要方法，胸外心脏按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是基于胸泵机制和心泵机制，通过胸外心脏按压可以使胸腔内压力升高和（或）直接按压心脏而驱动血液流动。有效的胸外心脏按压能产生8.0～10.7kPa（60～80mmHg）血压，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流，促使自主循环、自主呼吸和脑功能的恢复。(https://www.daowen.com)

（一）按压部位

成人和儿童为胸部正中乳头连线水平，婴儿为紧贴乳头连线水平下方。

（二）按压手法

患者仰卧平躺于硬质平面，抢救者跪在其旁，一手掌根部置于按压部位，掌根部与胸骨长轴方向一致，另一手掌根部重叠压在其上，双手指紧扣，手指不应接触胸壁，肘关节伸直固定不动，双肩与双手垂直，依靠肩和背部的力量垂直用力向下按压（图3-8），使胸骨受压下陷4～5cm，按压和放松时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/min。应“用力、快速”按压，但不得冲击式按压。

图3-8　胸外心脏按压

对婴儿实施胸外心脏按压时，单人采用中指无名指按压胸骨；医务人员建议采用两手环绕婴儿胸部，拇指按压胸骨、其他手指按压胸廓的方法按压。儿童和婴儿实施胸外心脏按压的按压深度约为胸廓的1/3～1/2。

（三）按压/通气比

目前推荐的按压/通气比为30∶2，1组30∶2的心肺复苏为1个周期，5个周期需时大约2min。儿童和婴儿由单人实施按压/通气时，按压/通气比亦为30∶2；由两名医务人员对儿童和婴儿实施按压/通气时，按压/通气比为15∶2。

（四）轮换按压者

2人以上心肺复苏时，每5个周期或2min必须轮换按压者，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时动作要快，时间应＜5s。

（五）注意事项

尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断按压的时间。中断按压的时间应＜10s。

按压期间应密切观察患者的病情变化。如能触到大动脉搏动；收缩压在8.0kPa（60mmHg）以上；ECG室颤波由细变粗大；甲床、口唇、颜面转红；瞳孔缩小及出现自主呼吸均是心脏按压有效的表现。

胸外心脏按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。

不推荐进行胸前叩击。胸前叩击有可能使心律恶化，如使室性心动过速加快，室性心动过速转为心室颤动或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。

七、电　除　颤

电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁（胸外电除颤）或直接经过心脏（胸内电除颤），使全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏活动，达到重建窦性心律的方法。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电（非同步方式）。

心搏骤停80%～90%由心室颤动所致。无胸外按压时，心室颤动数分钟内即转为心室停顿。心肺复苏对于早期致死的心室颤动只可以延长其发生，无明显救治作用。电除颤是救治心室颤动最为有效的方法。早期电除颤是心搏骤停患者复苏成功的关键，大量研究证实，在心搏骤停发生1min内除颤，患者存活率可达90%，每延迟1min除颤成功率将下降7%～10%。2005年心肺复苏指南要求院前除颤在求救后5min内完成，院内除颤从发病到除颤的时间限在3min以内。

根据除颤仪电流的特点，除颤仪分为单相波和双相波除颤仪。目前自动体外除颤仪（AED）包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同，单相波除颤用360J。双相波除颤能量：双相指数截断波，首次为150～200J；直线双相波首次应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量，施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200J作为除颤能量。

自动体外除颤仪包括自动心脏节律分析系统和电击咨询系统，通过自动心脏节律分析系统发现患者出现室颤时，仪器会通过声音报警或图形报警建议实施电击，操作者只需按下“电击（SHOCK）”按钮即可完成电除颤。有条件时要及时使用自动体外除颤仪。2005年国际心肺复苏指南对1岁以上小儿推荐使用自动体外除颤仪，尚未证实1岁以下婴儿使用自动体外除颤仪的利弊。

在抢救大于等于1岁小儿过程中可使用成人电极除颤，但不能将儿童电极和电击能量用于成年患者。单相或双相波除颤，首次除颤能量仍为2 J/kg，之后可选用4 J/kg。

（一）自动体外除颤仪的操作程序

患者仰卧，自动体外除颤仪放在患者左耳旁，在患者左侧进行除颤操作，这样便于安放电极，同时可另有人在患者右侧实施心肺复苏。自动体外除颤仪的4步操作法如下。

（1）接通电源：打开电源开关，方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行后面步骤。

（2）安放电极：迅速把电极粘贴在患者的胸壁，一个电极粘贴在患者右锁骨下方、胸骨右缘第2肋间处，另一个粘贴在左乳头下方心尖处，电极板中心在左腋前线第5肋间。两个电极板之间的距离不＜10cm。在粘贴电极片前停止心肺复苏。若患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多（会妨碍电极与皮肤的有效接触）可用力压紧电极，若无效，应剃除胸毛后再粘贴电极。

（3）分析心律：急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。心律分析需要5～15s。如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警给予提示。

（4）电击除颤：按“电击”键前必须确定已无人接触患者，或大声宣布“离开”。当有需除颤的心律时，电容器自动充电，并有声音或指示灯提示。电击时，患者躯体抽动一下说明已放电。

（二）单相波除颤仪除颤操作程序

（1）确定除颤心律：使患者仰卧平躺，除颤前未行胸外按压时，迅速裸露患者胸部。电极板涂导电胶。

（2）选择、确定非同步放电方式。

（3）将能量选择键拨至360 J，按充电键充电至360 J。

（4）安放电极：用较大压力将一个电极板置于患者右锁骨下胸骨右侧，另一个电极板放在左乳头外侧腋中线处，尽量使电极板与胸壁紧密接触，以减少肺容积和电阻。

（5）电击除颤：在患者与他人和金属物体脱离接触后按压放电开关放电。此时患者躯体抽动一下说明已放电。

电除颤时，无论使用何种类型的除颤仪，把握除颤的时机非常重要。在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，或在心电监护下出现的室颤，应首先除颤。在现场没有除颤仪，目击成人、儿童突然意识丧失时，如有1人以上参与抢救，1人实施心肺复苏，直至除颤仪到位、电极连接完毕并分析心律、确定是除颤心律后立即除颤。对于未目击的成人、儿童突然意识丧失；或急救人员到达未被目击的院外猝死现场；或急救人员接到求救电话，到达现场时间＞4～5min时，除颤前应行5个周期的心肺复苏，改善心肌供血，以提高电除颤的成功率。电除颤后5s心电显示心搏停止或无脉性电活动可视为除颤成功。成功除颤后一般心搏停止的时间为5s。而在电除颤终止心室颤动后的最初阶段，尽管恢复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌注或低灌注状态，电除颤后立即胸外按压有助于心律恢复。2005年国际心肺复苏指南推荐电除颤1次后立即进行5个周期或2min的心肺复苏，然后再检查心律和脉搏，如这时仍然存在除颤心律，再行电除颤1次后立即进行5个周期或2min的心肺复苏。

室性心动过速的处理：多形性室性心动过速常预示病情不稳定，应按照心室颤动处理，给予高能量的非同步直流电复律，如果对于单形或多形性室性心动过速鉴别困难且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律。

（三）除颤注意事项

（1）除颤前应详细检查器械和设备，做好一切抢救准备。

（2）电极板安放位置要准确，并应与患者皮肤紧密接触，以减少肺容积和电阻，保证导电良好。

（3）电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电。

（4）对于细颤型心室颤动患者，应先进行胸外按压、氧疗、肾上腺素治疗后，使之变为粗颤再进行电击，以增加除颤成功率。

（5）电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，3～5d后可自行缓解。

（6）开胸除颤时，电极板直接放在心脏前后壁。除颤能量一般为5～10 J。

八、气道异物梗阻的识别和处理

（一）气道异物梗阻的原因及预防

任何患者突然呼吸骤停都应考虑到气道异物梗阻，尤其是儿童，呼吸突然停止，出现发绀、无任何原因的意识丧失时。成人通常在进食时发生气道异物梗阻，肉类食物是梗阻最常见的原因。导致气道异物梗阻的诱因有：吞咽大块难以咀嚼的食物；饮酒后；戴义齿和吞咽困难的老年患者；儿童口含小颗粒状食品或物品。注意以下事项有助于预防气道异物梗阻：①将食物切碎，细嚼慢咽，尤其是戴义齿的患者；②咀嚼和吞咽食物时，避免大笑和交谈；③避免酗酒；④阻止儿童口含食物行走、跑动或玩耍；⑤将易于误吸的异物放在婴幼儿拿不到的地方；⑥不宜给小儿需要仔细咀嚼或质韧且滑的食物（如花生米、坚果、果冻等）。

（二）气道异物梗阻的识别

识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。异物可导致呼吸道的部分或完全梗阻，气道部分梗阻时，患者有通气，能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，持续喘息声。部分患者可能一开始就表现为通气不足；或开始通气良好，逐渐发生恶化，表现为乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，双手抓住颈部，无法通气。

（赵　浩　刘子忠　黄明慧）