高级生命支持
第三节 高级生命支持
高级生命支持是指专业急救人员在现场、救护车内或医院内，在基本生命支持基础上，应用救护设备、急救技术和药物，建立并维持有效的通气和血液循环，实施进一步的生命救治。目的是恢复患者的自主循环和自主呼吸。可归纳为高级A、B、C、D，即A.人工气道；B.机械通气；C.心电监护，建立静脉通路，使用血管加压药物及抗心律失常药；D.识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。
有效的高级生命支持源于高质量的基本生命支持，特别是高质量的心肺复苏。各种高级生命支持干预措施较即刻、高质量的心肺复苏和早期除颤要逊色很多，因此，一定要重视高质量的心肺复苏。
一、人工气道的建立
复苏时，建立人工气道可导致胸外按压中断，急救人员应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时，为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始后数分钟进行。关于人工气道的选择，研究显示，放置喉罩、食管气管导管安全且与球囊面罩通气效果相似。气管内插管仅限于经过充分培训者使用。
（一）口咽气道
口咽气道主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的患者，但应注意其在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。
（二）鼻咽气道
鼻咽气道适用于牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部外伤等情况。对疑有颅骨骨折的患者使用鼻咽气道要慎重。对浅昏迷患者，鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。
（三）气管插管
气管插管不但可以减少呼吸道阻力，保持呼吸道通畅，与简易呼吸器、呼吸机连接进行机械通气，保证有效的呼吸，吸入高浓度氧气；而且便于清除呼吸道分泌物；还能够避免胃内容物、血液、口腔黏液吸入肺内；并给某些药物的使用提供了一条给药途径，故在通气时常常选择气管插管。气管插管前应使用球囊面罩通气给氧。为避免低氧血症，气管内插管操作不应超过30s。气管内插管最常见的问题是插入食管或插入右侧支气管引起右肺通气。因此，气管内插管后，应检查双肺呼吸音或拍摄胸部X线片以确定气管的位置。
（四）放置喉罩
喉罩是介于气管插管与面罩之间的通气工具，由一根通气导管和一个卵圆形可充气罩组成。选择适当型号的喉罩插入咽部，当远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气密封喉部，即可进行通气。与气管插管相比，喉罩操作简便，易掌握，无需特殊器械，对喉头和气管不会产生机械损伤；与面罩相比，喉罩通气更安全可靠，虽然不能绝对防止误吸，但研究证实，使用喉罩通气，反流发生率确实低很多，误吸也很少见。
（五）放置食管气管导管
食管气管导管有两个腔及气囊，盲法将其置入声门，确定远端开口的位置，患者通过近端开口通气。其构造是一个腔经下咽部侧孔进行通气，远端为封闭的盲端。另一个腔的远端开口类似气管导管。当咽部的气囊在舌与软腭间膨起，食管气管导管滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部。因为导管的硬度、弧度、形状以及咽部的结构，导管一般首先进入食管。当导管上的刻度位于牙齿之间时插管完成，然后使咽部与远端的球囊膨胀，使其位于在口咽上面和食管下面的球囊之间。与气管插管相比，放置食管气管导管简单易学，无需特殊器械。
二、机械通气
机械通气的工作原理是建立气道、口与肺泡间的压力差。机械通气能维持和增加机体通气功能；纠正低氧血症；改善换气功能，是心肺复苏时常用的一项救护技术。
（一）球囊-瓣装置通气
球囊-瓣装置由呼吸囊、呼吸活瓣、连接管组成，可和面罩、气管导管、喉罩、食管气管导管一起使用。球囊入口处有一个单向活瓣，放松时可进入空气；球囊前面出口处与呼吸活瓣相接，挤压时空气由此而出。吸入活瓣处装有侧管，可接氧气。挤压球囊时，气体通过呼吸活瓣和面罩、气管导管、喉罩、食管气管导管进入患者肺内。放松时患者呼气通过呼吸活瓣全部排出于大气中。使用球囊-瓣装置通气时，复苏人员必须在患者的头顶方向，一般应使用经口气道。
（二）呼吸机支持呼吸
在确定呼吸机性能的基础上，调节呼吸机各项参数，开机，采用面罩、气管插管、放置喉罩或食管气管导管等方法使呼吸机与患者呼吸道紧密连接，观察呼吸机运行情况。
（三）供氧
心搏骤停或心肺复苏时，低心排血量、外周氧释放障碍、动静脉血氧差增大、通气/血流比例异常及肺内分流均可导致组织缺氧。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒。而代谢性酸中毒时往往药物和电除颤的疗效降低。因此，在进行基本生命支持、高级生命支持时应吸入100%的氧，以提高血氧分压，纠正低氧血症，改善组织缺氧。短期内使用不会给肺造成损害。可根据条件采用不同的给氧方式。(https://www.daowen.com)
在整个复苏期间，应随时用气管吸引设备清除气道内分泌物。为防止缺氧，应进行间断气管内抽吸，每次抽吸时间不应＞5～10s，在抽吸前后应吸入高浓度氧，保持气道通畅。
三、循环支持及复苏药物的使用
（一）循环支持
1.心电监测 是进一步生命支持的重要组成部分。复苏开始即应行心电监测。复苏期间心电监测的作用有：①确定心律失常性质，指导治疗；②观察心室颤动振幅，评估心室颤动发生时间及除颤成功的可能性；③了解复苏效果。现代电除颤器大都设置有心电监测及心电图记录装置。必要时记录12导联心电图，以明确心搏骤停原因。
2.机械辅助胸外心脏按压 一旦发现心搏骤停患者，必须首先进行基本生命支持。在基本生命支持阶段如果患者没有恢复自主心跳，仍要坚持持续的胸外按压。由于徒手胸外心脏按压体力消耗大，难于长时间持续节律性操作。复苏时间较长或患者需要转运时，可应用自动机械胸部按压器（自动心肺复苏器）。自动机械胸部按压器由气动式心脏按压器和气动呼吸机组成。气动式心脏按压器包括一个活塞式冲压器和一块背板，以压缩气体（100%高压氧气）为动力，无需电力为能源。气动呼吸机可自动进行人工通气。自动机械胸部按压器的工作原理与徒手心肺复苏相似。气动式心脏按压器可使胸骨受压下陷4～5cm，每5次心脏按压进行1次人工通气。更换胸外心脏按压器时，复苏中断时间不得超过5s。应用时注意检查按压和通气效果。
3.胸内心脏按压 严重胸廓畸形、胸部创伤、心脏压塞或行开胸手术患者发生心搏骤停时可行胸内心脏按压。胸内心脏按压时可直接观察心搏骤停原因、控制心脏出血、选择性升高动脉压和提高组织灌注压。胸内心脏按压时必须同时进行气管内插管和人工正压通气。
（二）复苏药物的使用
1.药物使用途径
（1）静脉途径：心肺复苏时，应首选周围静脉（肘前或颈外静脉）通道，建立颈内或锁骨下静脉等中心静脉通道，往往会受胸外按压的干扰。但外周静脉用药与中心静脉给药比较，其药物峰值浓度低、起效时间长。药物由外周静脉到达心脏需要1～2min，静脉注射后再推注20ml液体有助于药物进入中心循环。建立外周静脉通道不应中断心肺复苏。
（2）经骨髓途径：骨髓腔有不会塌陷的血管丛，可以快速、安全、有效地给予药物、晶体、胶体和全血。其效果相当于中心静脉通道。在心搏骤停需要紧急建立通道时，由于外周灌注不足，很难建立有效的静脉通道，可以考虑建立骨内通道。
（3）经气管途径：如在静脉通道之前已完成气管插管，复苏药物可经由气管给予。用量是经静脉给药剂量的2～2.5倍，所用药物应当用10ml生理盐水或注射用水稀释后注入气管内。气管内可以使用的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、血管升压素。
2.给药时机 复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时除颤后尽快给予，给药时不应中断心肺复苏，急救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效地组织配合。
3.复苏药物的选择
（1）肾上腺素：为首选药物。可用于电击无效的心室颤动及无脉性室性心动过速、心室停顿、无脉性电活动。在复苏中的作用主要是激动α受体，使外周血管收缩，提高动脉血压，增加心、脑的血流量，从而促使自主心跳恢复；还可以使心室颤动波由细变粗而容易被除颤。目前推荐剂量成人患者为1mg/次，静脉注射，每3～5min重复1次。但近年有动物实验观察得出结论，肾上腺素与重要器官血流量之间有量一效关系，较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高自主循环恢复率，增加心搏骤停患者的冠状动脉灌注压。但也有临床试验表明，大剂量肾上腺素能导致复苏后心肌功能不全，不能改善长期预后和神经系统不良反应。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素。如果推荐剂量的肾上腺素治疗无效，可以考虑应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1mg、3mg、5mg）、直接使用中等剂量（每次5mg）或根据体重使用（0.1mg/kg）。
（2）血管升压素：是一种非肾上腺素能外周血管收缩药物，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。可引起皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪组织血管强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管的收缩作用相对较轻，对脑血管有扩张作用。其半衰期为10～20min。一般在第一或第二次电除颤后通过静脉或骨髓途径给药1次，剂量40 U。可代替第一或第二剂肾上腺素治疗。40 U的血管升压素加1mg肾上腺素，疗效优于1mg肾上腺素。
（3）阿托品：目前无前瞻性对照研究支持或反对在心室停顿或无脉性电活动中应用阿托品。由于迷走神经张力过高可导致和（或）加剧心室停顿，故阿托品可用于心室停顿或无脉性电活动。推荐剂量为1mg/次，静脉注射，每3～5min重复1次，最大剂量为3mg。
（4）胺碘酮：在盲法、随机对照成人院外心搏骤停临床试验中，与安慰剂和利多卡因（1.5mg/kg）比较，应用胺碘酮（300mg或5mg/kg）能提高入院存活率，能提高心室颤动、无脉性室速对除颤的反应。2005年指南推荐，当心肺复苏、2～3次除颤以及给予血管升压素后，如心室颤动、无脉性室性心动过速仍持续时，应考虑应用抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射。初始剂量为300mg，溶入20ml生理盐水或葡萄糖溶液内快速静脉注射，无效可再静脉注射150mg。维持剂量为1mg/min持续静脉滴注6h，然后改为0.5mg/min持续静脉滴注。一般建议每日最大剂量不超过2g。
（5）利多卡因：随机临床研究显示，利多卡因可降低自主循环恢复率，使心室停顿增加，故指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1～1.5mg/kg，静脉注射。如心室颤动、无脉性室性心动过速持续，可再给予0.5～0.75mg/kg，每5～10min静脉注射1次，最大剂量为3mg/kg。然后改为1～4mg/min持续静脉滴注。
（6）镁剂：镁剂能有效终止尖端扭转型室性心动过速。1～2g硫酸镁溶于5%葡萄糖溶液10ml中，缓慢静脉注射，而后可用1～2g硫酸镁溶于5%葡萄糖溶液50～100ml中，静脉滴注（5～60min）。
（7）碳酸氢钠：目前认为心搏骤停和复苏时酸碱失衡的原因是低血流和组织二氧化碳滞留，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是纠正酸碱失衡的基础。在复苏过程中使用碳酸氢钠不能增强除颤效果或提高存活率，反而能降低血管灌注压，产生细胞外碱中毒的不良反应，导致高渗状态和高钠血症，产生二氧化碳和反常的细胞内酸中毒，影响其功能的恢复，故只有在特定条件下应用碳酸氢钠才有效，如患者在心搏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量。对于心脏停搏时间较长的患者，在除颤、胸外按压、气管插管、机械通气和血管收缩药等治疗无效时方可考虑应用该药。初始剂量为1mmol/kg，应尽可能在血气分析监测指导下应用。
（王敏臣 刘子忠）