脑　栓　塞

第三节　脑　栓　塞

脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多见。

一、病　　因

1.心源性　常见病因是慢性心房纤颤，栓子主要来源于风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房黏液瘤、心脏手术（如瓣膜置换）和心脏导管、二尖瓣脱垂及钙化等。

2.非心源性　如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良是节段性非动脉硬化性血管病变，可发生脑栓塞；肺感染、败血症或肾病综合征的高凝状态可引起脑栓塞。

3.来源不明　约30%的脑栓塞不能明确原因。

二、临床表现

脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中。意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎—基底动脉系统栓塞常发生昏迷。

大多数脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累，表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞可导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数患者伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或有心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞和皮肤栓塞等体征。

三、辅助诊断

1.CT和MRI检查　可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。患者继发出血性梗死时临床症状并未加重，发病3～5d内复查CT可早期发现继发梗死后出血，及时调整治疗方案。MRI可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。(https://www.daowen.com)

2.腰穿　脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞，CSF细胞数增高（200×10⁶/L或以上），早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主。

3.心电图检查　是常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等。

4.超声检查　超声心动图检查可证实存在心源性栓子；颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块。

四、治疗要点

1.一般治疗　与脑血栓形成相同。

2.对症治疗　颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积脑梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死也易发生脑疝，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行减压术。房颤患者可用抗心律失常药物治疗；心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱静脉滴注，也可采用脑保护性治疗。

3.抗凝治疗　房颤或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成，栓塞复发的风险可完全抵消发生出血的风险。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗血小板聚集药阿司匹林也可试用，可能预防再栓塞。

4.其他治疗　气栓处理时患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量。气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗。

（顾克金　李云龙）