短暂性脑缺血发作
第一节 短暂性脑缺血发作
一、概 述
短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作一般持续数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。TIA多发于中老年人（50～70岁），男性较多。近期频繁发作的TIA是脑梗死的预兆。颈内动脉系统TIA和表现一过性黑蒙的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死，心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。
二、诊 断
（一）临床表现
发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。
1.颈内动脉系统TIA
（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，伴对侧面部轻瘫，是大脑中动脉供血区或大脑中动脉、前动脉皮质支分水岭区缺血表现。
（2）特征性症状：①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；②主侧半球受累出现失语症，是大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。
（3）可能出现的症状：①对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血；②对侧同向性偏盲，较少见：为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中、后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。
2.椎-基底动脉系统TIA
（1）常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣（脑干前庭系统缺血），少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。
（2）特征性症状：①跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起；②短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，患者对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常；③双眼视力障碍：由于双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。
（3）可能出现的症状：①急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性延髓性麻痹）；②小脑性共济失调；③一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，小脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征）；④意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维）；⑤眼外肌麻痹及复视：主要由于脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及展神经核；⑥交叉性瘫痪。
（二）辅助诊断
1.影像学检查 EEG、CT或MRI检查大多正常，部分病例（发作时间＞20min）在MRI弥散加权（DMI）可显示片状缺血灶。数字减影血管造影（DSA）可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。(https://www.daowen.com)
2.彩色经颅多普勒（TCD） 脑血流检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑，发作频繁的TIA患者可行微栓子监测。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可发现局部脑灌流量减少程度及缺血部位，正电子发射断层扫描（PET）可显示局灶性代谢障碍。
三、鉴别诊断
1.可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）或小卒中 脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24h，可在数日至3周内完全或近于完全消失。
2.短暂发作性神经疾病 如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、内耳性眩晕、晕厥和阿一斯综合征，以及严重心律失常，如室上性及室性心动过速、心房扑动、多源性室性期前收缩及病态窦房结综合征等引起发作性全脑供血不足，须注意鉴别。
四、治 疗
1.病因治疗 病因明确者应针对病因治疗，控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子来源和血流动力学障碍，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。
2.药物治疗
（1）抗血小板聚集药：减少微栓子及TIA复发。①阿司匹林：75～150mg/d，晚餐后服用，仍有TIA时可加大剂量。副作用包括消化不良、恶心、腹痛、腹泻、皮疹、消化性溃疡、胃炎及胃肠出血等。②盐酸噻氯匹定：125～250mg，1～2次/d，预防TIA和卒中较Aspirin有效，副作用为皮疹、腹泻，偶可发生严重但可逆的中性粒细胞减少症，用药前3个月应定期检查血象。③氯吡格雷：75mg/d口服；腹泻、皮疹等副作用较阿司匹林常见。④双嘧达莫和磺吡酮：25～50mg，3次/d口服；缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg合用，2次/d，可预防卒中。
（2）抗凝药物：用于心源性栓子引起TIA、预防TIA复发和一过性黑蒙发展为卒中。①首选肝素100mg加入0.9%生理盐水500ml静脉滴注，20～30滴/min，紧急时可用50mg静脉注射，达到快速肝素化，再用50mg静脉滴注，滴速8～15滴/min，每日至少测定一次部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，维持治疗前APTT值I.5～2.5倍（100mg/d以内）。5d后可用低分子肝素4000～5000IU，2次/d，腹壁皮下注射，连用7～10d。②华法林6～12mg，每晚1次口服，3～5d改为2～6mg维持，用药4～6周逐渐减量停药，也可用于长期治疗；消化性溃疡病或严重高血压为禁忌证。
（3）血管扩张药：如麦全冬定或尼可占替诺600～900mg静脉滴注。
（4）扩容药：低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，可扩充血容量、稀释血液和改善微循环。
（5）溶栓药：近期频繁发作的TIA可用尿激酶50万～100万U加入生理盐水100ml静脉滴注，1次/d，连用2～3d。高纤维蛋白原血症可选用降纤药改善血液高凝状态。
（6）脑保护治疗：缺血再灌注使钙离子大量内流引起细胞内钙超载，可加重脑组织损伤，可用钙通道拮抗剂，如尼莫地平、氟桂利嗪等治疗。
（顾克金 李云龙）