蛛网膜下腔出血

第五节　蛛网膜下腔出血

一、概　　述

蛛网膜下腔出血（SAH）是脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。

本病病因主要包括：①粟粒样动脉瘤，约占75%；②动静脉畸形，约占10%，多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区；③梭形动脉瘤，高血压、动脉粥样硬化所致；④脑底异常血管网，占儿童SAH的20%；⑤其他如真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎及凝血障碍疾病、血液病颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。

二、临床表现

粟粒样动脉瘤破裂多发生于40～60岁，两性发病率相近，动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常在10～40岁发病。动脉瘤性SAH典型表现是突发异常剧烈全头痛，可提示破裂的动脉瘤部位。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周可出现早期轻微头痛，是小量出血或动脉瘤受牵拉所致。头痛可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重。

发病多有激动、用力排便等诱因。出血常引起血压急骤上升，最初2周内脑膜刺激可引起体温升高达39℃。短暂意识丧失很常见，可伴呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛，严重者突然昏迷并短时间死亡。

后交通动脉瘤压迫动眼神经可产生麻痹，颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ脑神经，破裂引起颈内动脉海绵窦瘘；大脑前动脉瘤出现精神症状，大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和痫性发作，椎-基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。动静脉畸形患者常见癫痫发作，可伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶性体征，具有定位意义；可出现颈强、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，部分患者眼底可见玻璃体下片块状出血，发病1h内即出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示性。急性期偶见欣快、谵妄和幻觉等精神症状。

60岁以上老年SAH患者临床表现不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍及脑实质损害症状较严重，或以精神症状起病；常伴心脏损害心电图改变，常见肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆管感染等并发症。

三、辅助诊断

1.CT和MRI检查　临床疑诊SAH首选CT检查，可早期诊断。出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象，并可确定脑内出血或脑室出血，伴脑积水或脑梗死。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤，CT可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，称非动脉瘤性SAH。MRI可检出脑干小动静脉畸形，应注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。

2.腰穿检查　肉眼呈均匀一致血性脑脊液，压力明显增高，可提供SAH诊断的重要证据。须注意腰穿可诱发脑疝形成。最初CSF红细胞与白细胞数比例与外周血相同（700︰1），但血液引起化学性脑膜炎导致CSF淋巴细胞增多，48h内白细胞可达数千，出血后4～8日CSF糖降低。

3.数字减影血管造影（DSA）　DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，发现烟雾病、血管性肿瘤等SAH病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，是制定合理外科治疗方案的先决条件。

4.心电图检查　可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短、出现高U波等异常。

四、鉴别诊断(https://www.daowen.com)

1.高血压性脑出血　有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪易与SAH混淆，CT和DSA检查可以鉴别。

2.颅内感染　结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但临床先有发热，CSF检查提示为感染，并需与SAH后发生化学性脑膜炎鉴别。

五、并　发　症

1.再出血　是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加重。

2.脑血管痉挛　导致1/3以上患者脑实质缺血，引起轻偏瘫等局灶性体征。病后10～14d是迟发性血管痉挛高峰期，经颅多普勒或脑血管造影可确诊。

3.扩展至脑实质内的出血　大脑前或大脑中动脉动脉瘤破裂，血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语，有时出现小脑天幕疝。

4.急性或亚急性脑积水　分别发生于发病当日或数周后，为蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致，进行性嗜睡、上视受限、展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断。

六、治疗要点

1.一般处理　SAH患者绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。高血压患者需审慎降压至160/100mmHg（21.33/13.33kPa），通常卧床休息和轻度镇静即可。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注。心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林等。

2.颅内高压的处理　SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流。

3.预防再出血　抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸（EACA）4～6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，15～30min内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24h；之后24g/d，持续3～7d，逐渐减量至8g/d，维持2～3周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。氨甲苯酸（PAMBA）0.4g缓慢静注，2次/d；或巴曲酶、维生素K等，止血剂临床应用存在争论。

4.高血压伴癫痫发作　可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英300mg/d。

5.放脑脊液疗法　腰穿后缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，每周2次，注意有诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。

（李云龙　顾克金）