脑 出 血
第四节 脑 出 血
一、概 述
脑出血（ICH）是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%～30%。高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。
高血压性脑出血是非创伤性颅内出血常见的病因，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现
本病通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的患者出现剧烈头痛，常发生呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
1.基底节区出血 壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型表现可见三偏体征，病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等，大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血.性CSF。
（1）壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。
（2）丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，出现较明显的感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。
丘脑出血特点：①上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出；②大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；③意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；④累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈一投掷样运动；⑤如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血。
（3）尾状核头出血：临床较少见，多表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫。
2.脑叶出血 常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语等；颞叶可见Weinicke失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。
3.脑桥出血 多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血（血肿＞5ml）累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，可见双侧针尖样瞳孔固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动等，通常在48h内死亡。小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。中脑出血罕见，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征，重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡。
4.小脑出血 小脑齿状核动脉破裂所致。临床多突然起病，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷并出现脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。
5.原发性脑室出血 由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数患者是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全恢复，预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去脑强直发作、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动。
三、辅助诊断
1.CT检查 CT检查是首选检查方法，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等。1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。
2.MRI检查 可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。根据血肿信号的动态变化判断出血时间。
3.数字减影脑血管造影（DSA） 可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。(https://www.daowen.com)
四、鉴别诊断
1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血 须与脑梗死，特别是脑栓塞后出血鉴别。CT检查可明确识别病变。
2.外伤性脑出血 由于闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额极和颞极，CT可显示血肿。
3.其他疾病 脑动脉瘤、脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤可引起脑出血。血液病以及抗凝、溶栓治疗引起出血有相应病史或治疗史，CT、MRI、MRA及DSA可确诊。脑淀粉样血管病是脑出血的罕见病因，常见于老年人，血压正常，典型为多灶性脑叶出血，可有家族性病史。
五、治 疗
1.一般治疗 患者卧床，保持安静。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍或消化道出血者宜禁食24～48h，放置胃管。
2.高血压处理 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，持续高血压可使脑水肿恶化。一般将舒张压保持在100mmHg（13.33kPa）水平，降压治疗时注意防止个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。
3.脑水肿 脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用脱水药，如20%甘露醇、10%复方甘油，利尿药如呋塞米等；或用10%血浆白蛋白，皮质类固醇减轻水肿的疗效不确定。
4.抗纤维药 高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常不须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（＜3h）给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、氨甲环酸等，巴曲酶也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。
5.保证营养和维持水电解质平衡 每日液体输入量是尿量+500ml，如患者高热、多汗、呕吐或腹泻需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。
6.并发症防治
（1）感染：发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素。老年患者及意识障碍患者易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不易咳出应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗；根据痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗。
（2）应激性溃疡：可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；奥美拉唑20mg/d口服，1～2次/d，或40mg静脉注射；还可用氢氧化铝凝胶40～60ml口服，4次/d；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4～8mg加冰盐水80～100ml口服，4～6次/d；保守治疗无效时可在胃镜直视下止血，并应注意呕血引起窒息，补液或输血维持血容量。
（3）稀释性低钠血症：每日应限制水摄入量800～1000ml。补钠9～12g；避免纠正过快，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症；
（4）癫痫发作：可用安定10～20mg静脉缓慢推注，或用苯妥英钠15～20mg/kg静脉缓慢推注，不需长期用药；
（5）中枢性高热：一般给予物理降温，如效果不佳可用多巴胺受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；或用丹曲林0.8～2.0mg/kg，肌肉或静脉给药，1次/6～12h，缓解后100mg，2次/d；
（6）下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性水肿和发硬，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素100mg静脉滴注，1次/d；或低分子肝素4 000IU皮下注射，2次/d治疗。勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防静脉血栓形成。
（李云龙 顾克金）