临终患者心理护理
第七节 临终患者心理护理
美国医学博士Kubler-Ross通过对数百名临终患者的谈话，总结出临终患者正常经过的5个心理阶段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期。这5个阶段，通常不仅患者经过，连临终患者的至亲好友、医务人员也常经过。所有这些人并不是用同样的速度或同样的顺序经过这些阶段的，即使患者也不都是按顺序通过这些阶段的，但至少经历一个阶段，例如所有临终患者不可能都在接受阶段死亡。护理人员应针对这些不同心理反应给予相应护理，使患者在生命的最后关头，安宁、平静、无憾地度过人生的最后旅程。
一、临终患者心理分期
（一）否认期
1.知道自己患了致命性疾病之后，心理上受到强烈冲击，最初的反应是震惊、恐惧，一时接受不了事实，以否定态度来表达自己的心理状态，内心极度痛苦和矛盾。
2.绝大多数临终患者，虽已意识到病情的严重性，但他们还是抱否定态度，不承认自己病情恶化，不相信自己将告别人生，面临死亡，认为可能是别人搞错了，求生的欲望十分强烈，常说的话是“不是我，不可能是真的”，企图逃避现实，特别是青壮年患者，他们事业未成，在家庭中上有父母，下有妻儿，难以接受这种残酷事实，不愿意宣布自己所患疾病，抱极力否定态度，但是又总想在医务人员那里得到证实，并在护士面前打听医生对自己疾病预后的判断。
3.有的患者明知自己身患重病，但表现为易于否认自己疾病的不良后果，乐于谈论病预后的设想、打算。
4.有些患者虽不知病情，但从种种反应中，可体验到死亡将至，怕说出来会引起自己的亲人、朋友不安，而表现为佯作不知，掩饰自己内心的痛苦，故作愉快，以宽慰自己。
5.有的患者总是寄希望于新的治疗方法和奇迹出现。
（二）愤怒期
1.患者度过否认期后，自知预后不佳，但又不理解命运为何这样捉弄自己，病情为何这样危重，内心十分矛盾，又由于面临的折磨、对生命的依恋、和亲人的分别、失去尊严和自尊心，于是进入愤怒期。
2.此期患者反应是“为什么是我？是我？”或“为什么偏偏要我病到要死呢？”求生愿望无法达到，美好愿望无法实现，产生焦躁烦恼，自制力下降，对外易采取攻击态度。
3.否认消除了，代之以疑问、愤怒、妄想、怨恨、妒忌、暴躁、怨世不公，患者用斥责的眼光看人待事，把这些情绪指向别人，例如护士、家属等。患者羡慕他人不得病，嫉妒、敌视周围一切活着的人，拒绝亲人探视，无故向亲人和医务人员发脾气，不配合不接受医务人员日常的护理和治疗工作，对一切都感到不如意，痛苦和矛盾的心情常不能克制，但大多数患者都幻想着有什么特效的治疗能挽回他们的生命。
（三）协议期
1.患者由愤怒期转入协议期，表现为部分承认疾病的事实状态和患病的严重后果，内心显得平静、安详、慈善，并期待医务人员设法用最好的药品给予治疗，采取措施减轻其痛苦，使他们能在有生之时，免去痛苦的煎熬，延长生命，以达到某种要求或完成未实现的愿望，所以常愿顺从医嘱，接受治疗，用合作友好态度和良好的表现来推迟死亡的命运。
2.有时患者心理上产生对以往工作的反省，感到以前自己做的工作太少，做得不好，深表后悔，或表达对今后工作的美好愿望，往往许愿“要是我好了，一定更好地工作”。
3.有的患者表现对世间恋恋不舍、对亲人牵肠挂肚、对事业悬心忧念、求生欲望强烈，幻想用某种方法使生命出现奇迹、延缓死亡时间。他（她）会拉着护士的手哀求：“想办法救救我吧，我不能死……”
4.为了尽量延长寿命，有的患者试图与上帝或命运讨价还价，如说：“只要我能活到……我保证，我一定……”此期可能是间断的或短暂的，但对患者有所帮助。
（四）抑郁期
1.随着病情进一步明朗化，患者预见到将要失去的一切和死亡来临生命结束而产生的预备性悲哀或忧郁，从心理上做好了死的准备。患者看到病情恶化，对治疗无望，认为必死无疑，而感到极度的悲观失望、伤感、抑郁、绝望、消沉、沮丧、孤立无援。
2.此期患者有强烈的心理痛苦，往往沉浸在回忆中，他可能痛哭流涕、沉默不语，或有其他悲伤的表现。
3.但是患者又不愿孤独，例如急切地要求在最后时刻会见亲人或自己思念的人，要求自己所爱的人留在身边，或表达对事物的最后意见。有的患者全身衰竭，情绪低沉，默认生命为时不多，想见到更多的亲戚朋友，急于安排后事，留下遗言。
（五）接受期
1.经过一段忧郁、沮丧后，临终患者恐惧、焦虑、痛不可言的情绪已经消失，表现出在事实上接受死亡的态度。患者心理上已经完全具有死亡的准备，是临终前的心理表现。
2.接受不是听从，不是痛苦地放弃。此期患者多既虚弱、衰竭、垂危，又平静、安宁、安谧、悠然、坦然，即感到一切要办的事均已办妥，安然地接受死亡的来临，向家属交代未完之事，心情也变得平静，希望亲人在身旁守护，并主动配合治疗、护理以延长生命。
3.有的患者形成了无可奈何听从命运安排的心理，变得昏昏欲睡，非常疲倦，孤独，不愿与别人交谈。
二、临终患者心理护理措施
（一）否认期
1.要知道这种否认心理对患者本身是一种缓冲剂，可减轻所承受的打击程度，使患者心神暂时安定下来，以便做好心理和躯体上的应激准备，对维持生命、提高生命质量有益。
2.通过与患者谈话，尽量用患者的语言，让他告诉你他所知道的情况。保持一种坦率、诚实的关心态度，仔细耐心地倾听患者的谈话，要给予关心、支持和理解，用合适的语言、神态给患者以希望感。护士要注意言谈仪表行为，注意保护性医疗的要求，人对死亡是十分敏感的，所以护士说话要小心谨慎，以婉转的口吻宽慰其心，祥和的态度松弛其虑，绝不可轻易直言“你的病很重”，“你快不行了”，“你来晚了”，“没什么好办法了”，只能婉言相劝，好言相慰，如“听医生的意见，不要多考虑”，“我们会有办法的”，让患者好好休息，不要多思虑问题。也可以顺从其意，予以其他检查，以缓冲其受创伤的心理。
3.对于抱极力否定态度的患者，医务人员应予以理解，应采取相应的回避态度，不急于把实情告诉患者，不要把病情全部揭穿，尽量让患者抱有生命的希望，目的是让他有逐步适应的过程，或寻找机会以暗示等方法慢慢渗透，进行面对现实的引导，帮助患者接受既定事实，使其尽快丢掉幻想，心悦诚服地接受临终护理，理智地接受死亡的到来，最后视患者态度因人而异地进行心理安慰和鼓励等。同时也要防备少数人心理失衡而发生意外，对精神脆弱者，应采取回避态度，如让其知道实情，犹如晴天霹雳，会导致患者很快走向死亡。
4.当患者谈论病愈后的设想和打算时，护士既不要盲目迎合患者的夸谈，也不可随意反驳患者或同患者争论，以免给患者造成不愉快的心境，而要想办法终止这种谈话，转移他的注意力，可以这样对患者说“等病好了以后再说吧”。
5.护士要让患者知道，只要他愿意，你随时都可以和他讨论有关他的心事和感觉，并根据他的需要随时出现在他的面前。(https://www.daowen.com)
6.除词语性仪表行为，尚应注意非词语性仪表行为，患者面前不要随便摇头、皱眉。
7.在护理上可以采取暗示，正确引导，诚恳地与患者交流，让其知道良好的心态在治疗康复中的重要作用，并嘱其亲属轮流陪伴，给予心理支持和感情交流，使患者得到慰藉，以稳定患者的情绪。
8.护士要能理解患者掩饰内心痛苦故作镇静愉快的苦楚心情，既不表现忧伤，也不表现欢快，注意劝解患者家属不可当着患者的面难过，以免加重对患者的恶性刺激，这种心照不宣的心理活动，也可以使患者得到一定的心理满足。同时对这种患者，要做好心理疏导，主动关心患者，做患者的知心朋友，让患者在我们面前发泄内心的痛苦，避免患者带着这深埋在心底的精神痛苦离开人世。
（二）愤怒期
1.护士对此期的患者要充分理解、体谅、忍让、克制自己的情感、宽容、对患者的脾气要耐心接受，用爱心感化患者，使患者内心的郁闷情绪得以释放，使患者感到自己受到重视；要热情相劝，微笑相待，绝不可和患者争吵；
2.护理人员应当知道，患者的发泄是出于他的绝望感和恐惧感，发泄愤怒是一种健康的适应性反应，是一种求生无望的表现，这对患者基本上是有益的，绝不能把他的攻击看成是朝某人而来的，而是发自内心的恐惧和绝望。医务人员不能用愤怒的表情或回避去反击他，应该同情和理解，并以各种方法去化解。在适当的时候，尽量陪伴患者，可以说“我要是你也会发脾气的，那你就一股脑发出来吧”，这种同情的劝解可能对患者有所帮助。
3.也要向家属和患者周围的人说明情况，说服他们不要与患者计较，不要难过，而要宽容患者，微笑以待，给予更多的关怀，并与医护人员合作，帮助患者度过这一阶段。
4.也可安排同事、亲友探望，并以社会的名义感谢他长期在平凡岗位中默默做出的贡献，维护临终者的尊严与自信。
5.要尽可能满足患者的需要，体谅其心情，并尽最大的可能解除患者临终前的痛苦。
（三）协议期
1.由于每个患者的人格特征、生活经历、家庭状况、文化程度、社会地位、民族习俗、信仰等因素的不同，对待死亡的态度也不相同，其中信仰对决定死亡的态度占有相当重要的地位。一个有着正确生死观的无神论者，会认识到死和生一样是不可避免的规律，临终前将是坦然的。而一个有着宗教信仰的人，在临死前可能对自己的一生无穷忏悔，幻想灵魂进入天堂的情景，甚至会提出一定的要求。患者乞求上帝可能是暗暗进行的，如果你看到了他这么做，应该知道这样做对患者是有益的，因为他正在尽量用合作的态度来推迟死亡的到来。所以医护人员应尊重患者的信仰，对临终患者尽心尽责，满足他们的信仰需要，这不仅是对患者人格的尊重，也是对家属的最大精神安慰。
2.对于求生欲望强烈的患者，可以通过体贴、关心的语言和行动对患者的痛苦表示同情，并以各种方法改善患者的心境，以最大的努力和效果让患者知道医护人员在尽心尽力，让他体会到人世间的温情。
3.护士要尽量安慰患者，不要对自己患病影响工作而懊悔，对有病痛的患者，要用最佳的对症治疗来缓解症状，使患者感到舒适。
4.对于要求用特效药延长生命的患者，我们采取适当的“欺骗”方法，允诺其要求，尽管难以实现他们的愿望，也要做出积极的态度，让患者得到满足。
5.这时还要了解患者思想上所忧虑、惧怕和疑惑的问题，然后，有的放矢地实施各种心理调护。如积极要求治疗者，就认真地采用治疗措施给予治疗，以尽量减少其痛苦。如患者常怀有对其亲友的未尽义务，而心中始终无法平静下来，就应引导患者表达出来，允诺其要求，尽可能满足，了却其心愿。
6.此外，要转移患者对死亡的思维，调节其痛苦心理。死亡是一个恐惧的字眼，它意味着人生旅途的终结，个人的一切全部覆没。同时，人们还惧怕临终前的痛苦折磨，其痛苦的心情难以名状。所以我们要尽量转移患者对死亡的思维，如经常接近患者，与其拉家常，嘱其家属多探望，多与其谈感兴趣的往事，让其听喜欢的话，并告诉患者，紧张的精神、恐惧的心理和低落的情绪会给疾病带来不良影响，精神松弛、情绪稳定、乐观则能缓解症状。
（四）抑郁期
1.由于患者抑郁的原因十分复杂，除了对死亡的恐惧以外，还有对父母、配偶、子女生活、工作和学习的担忧等多方面因素。因此，心理护理重点在于心理疏导和以实际行动帮助患者尽可能解决各方面问题，并且鼓励支持患者，增加其对疾病作斗争的信心和勇气。
2.临终患者在意识清醒时是具有完整思维和感情的人，他们自知自己不久将离开人世。因此，具有复杂的心理状态，我们的目标是提高患者的生活质量，鼓励他们不仅同疾病做斗争，还要与精神上的抑郁搏斗，此时心理护理显得特别重要。
3.护士应允许患者根据自己需要自由表达感情，允许患者痛哭、诉说。要主动接近患者，如可在患者床边坐几分钟，让其从心理上得到安慰和受到尊重，以减轻孤独压抑的心理。
4.还有一点要注意的是，在此期，悲伤心理更为突出。我们要彻底弄清引起患者悲伤心理的最直接原因是什么，然后有针对性地进行引导，帮助患者解脱。
5.要同情患者提出的要求，并尽量给予满足，允许较多的、较长时间的探视，并安排在小房间内，保持祥和的气氛，创造条件让他们共度有限的宝贵时间，使患者在与亲人的谈话中把这种抑郁的情绪宣泄出来，精神上得到满足。要劝导家属在患者面前不要过分悲伤，以免加重患者内心的痛苦。
6.对患者进行心理护理时，不仅要同情、细心、关心、热情帮助他们，还要千方百计地为其解决家庭生活中的实际问题，解除患者的后顾之忧，要尽量使医患关系情同手足，这样才能使患者心理处于最佳状态。要尽最大努力满足患者的心理需求和愿望，给予他们精神上的安慰，让他们尽可能在宽慰中从容地面对死亡。
7.我们可以采取心理治疗中的发泄疗法使患者正视死亡，剖析死亡，鼓励其消除焦虑，使之建立起新的心理支柱，协助疏导，以消除对死亡的敏感。例如，可以给患者分析死亡的规律，指出恐惧会加速死亡，同时，对他的痛苦表示同情，暗示其死亡的到来意味着痛苦的结束。这样，患者对死亡的规律性有了明确的认识，对死亡也有了思想准备，就能摆脱抑郁期的折磨，尽快进入接受期，即进入临终的最佳心理状态。
8.此外，病室应保持安静，整洁，光线充足，最好床头桌上插上鲜花，把病室布置得生机盎然，以此激发患者的生活热情，增添患者的生命活力。也可以把患者的注意力转移到其他的人、事、物上，使患者的不良情绪得到缓解。
（五）接受期
1.患者如能从忧郁转入接受，是人们所希望的。要允许患者宁静、安详，并与他人分开。要让患者安静地休息，不要强与其交谈，应继续陪伴患者并酌情给予身心支持，即在对患者进行心理照护的同时，还应该尽可能地理解、控制机体生理方面的痛苦。
2.临终患者已失去了生活自理的能力，大小便的失控会使身上散发出臭味，长期的卧床会产生褥疮，经常呕吐有可能产生呛咳、窒息等等。因此应给予生活护理，保持室内空气新鲜.光照舒适，避免强光直射患者脸部，及时更换被褥，严密观察，帮助患者整容，用生理盐水擦拭其眼睛、鼻孔和面部血迹黏液等，保持口腔、面部、皮肤、肛周清洁，整理头发，使眼、口闭合，尽量保持患者病前讲卫生的习惯，让其安宁、清洁、舒适、无憾地走完人生的最后旅程。这一切，可能早在进入临终初期就已经开始了，因此，做好生活护理，无疑是对心理护理的最大帮助。
3.应该勤巡视患者，多询问，尽量满足合理要求，并给予最大精神安慰。护士此期任务除给患者常规治疗外，也包括安慰患者家属，劝其不要过分悲伤，照料虚脱或晕厥的年长者。
4.对亲人未能及时赶到和无家属的患者，我们护理人员应如亲人一般守护在身旁，对临终患者说一些安慰的话。并将患者临终遗嘱认真记录下来，待亲属或单位领导来时，做详细交代，让患者在无亲人的情况下，也能享受到人间的温情。
5.对患者的一切医疗护理工作应照常进行，不可停顿，如适当地给患者掖紧盖被，放正枕头，理好蓬松的头发，细声询问患者有何要求。总之，尽量不要让患者带着痛苦的心情死去，这样对亲属也是最大的宽慰。要让患者在极大的关怀和爱抚中，增加精神上的快乐，避免在痛苦的心境中死去，使患者在有生之年活得充实而无憾。
（赵 浩）