人工气道与机械通气护理
第四节 人工气道与机械通气护理
一、上呼吸道人工气道护理
（一）口咽气道的作用和护理
1.口咽气道的作用 口咽气道有以下作用：保持上呼吸道通畅；为及时吸除口、咽、喉部甚至下呼吸道内分泌物提供路径，并减少经口插吸痰管可能造成的损伤；在癫痫发作或痉挛性抽搐时避免造成舌、齿损伤；同时有气管内插管者可防止被咬闭。
2.口咽气道的护理重点
（1）维持人工气道功能，防止并发症：①在维持人工气道功能方面，应恰当固定人工气道的外端，勤吸除人工气道内与口咽腔内分泌物，以防阻塞气道和误吸。一旦患者放置口咽气道，就丧失呕吐功能。②在防止并发症方面，首先要注意吸入性肺炎，有恶心返呕的患者或口咽分泌物多者更易发生。同时应注意口腔压伤，每隔2～3h应重新更换口咽人工气道位置以防压伤、坏死，还应注意保持上下唇湿润。
（2）保持口腔卫生：对长时间放置口咽气道的患者要特别注意口腔卫生，除每4～6h冲洗口腔外，每日应更换口咽气道一次。
（3）体位：患者应采取侧卧位，以利口腔分泌物外流。需平卧者，应去枕，并将头倾向一侧以减少误吸。
（二）鼻咽气道作用和护理
1.鼻咽气道作用 除保持上呼吸道通畅外，还便于鼻导管吸痰。
2.鼻咽气道护理 鼻咽气道的护理要点与口咽气道护理类似，可归纳如下几点。
（1）防止并发症：常见并发症有鼻出血、鼻黏膜溃疡、鼻腔与耳炎等。预防方法为：①选用合适的气道；②应用麻醉；③充分应用润滑剂；④时间长者，每日更换鼻孔插管；⑤定时湿化插管鼻道。
（2）注意吸痰方法：插入上述两种人工气道用于导管吸痰时，为了减少人工气道滑动或脱出造成口腔或鼻黏膜损伤，吸痰时要有另一人帮助固定人工气道外端，选用吸痰导管末端要平直。成年人用F14号较合适，应注意吸净导管周围的痰液。
二、下呼吸道人工气道护理
（一）气管内插管术后护理
1.注意导管位置与深度 气管内插管后，应经常检查患者两侧呼吸音和观察患者两侧胸廓扩张度。判断气管内插管位置可测量导管末端距门齿或上下龈（经口插管），或距鼻尖（经鼻插管）的距离，以便及时发现气管内插管移位情况。必要时，摄片了解气管内插管位置，及时发现插管过深或插入食管等异常情况并及时调整。另外，气管导管应固定良好，防止移位或脱出。婴幼儿可改用鼻插管或应用适量镇静药和肌松药（应用肌松药者应予以机械通气），保证导管不扭曲。外露部分长而质软的插管，可用小棉签或其他硬物在腔外予以固定，保持气管内插管通畅。
2.保持呼吸道通畅 气管内插管后，及时给氧，迅速纠正缺氧状态。吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施之一。行气管内吸痰时，应避免引起或加重肺部感染及缺氧。为此吸痰时，应注意无菌操作，每次吸痰前给予高浓度氧，一般每次吸痰不超过15s，避免吸痰管过粗或吸引负压过大。吸引时，不可边进边吸引。为了保证吸痰快速有效，可在启动吸引器后进行。吸引前用手指压闭吸痰管外端，待吸痰管进入有痰部位后松开，边上提边吸。如能在吸引同时经气管导管行高频喷射通气，可避免因吸痰引起缺氧。吸痰时应注意痰液颜色、性质和量。
3.插管注意事项 插管时间一般不超过48h，防止因插管后置管时间过长引起咽喉部损伤或水肿。超过48h者可改做气管切开，预计插管数日即能恢复者可由经口改为经鼻插管。
4.套囊充气与放气 应用带套囊的气管导管时，注入导管套囊内的气体量以辅助或控制呼吸时不漏气的最小气量为标准。一般为3～5ml，囊内压力不超过3.999kPa。若充气过度，套囊内压力过高，气管环和气管黏膜的毛细血管受压，而发生气管壁局部缺血性损伤。如黏膜坏死、溃疡、气管软化等，痊愈后，可能形成环状瘢痕而致气管狭窄。因此，较长时间应用套囊时，一般要每2～4h做短时间内套囊放气一次。方法：可将空针筒套在注气管端，将囊内气体抽入针筒中。注气时，再将针筒中贮气全部推回气囊。放气前，必须彻底清除套囊上方气管及咽喉腔分泌物和血液，以免造成窒息或误吸。
5.拔管后护理 拔管后，注意患者反应，观察神志及生命体征的变化。重症患者拔管后1h复查ABG，观察气体交换情况。如拔管后出现明显通气不足、低氧血症，可考虑重新插管。拔管早期不主张积极进食，一般只少量饮水，避免腹部过度膨胀影响呼吸和引起呕吐，造成误吸。对不同程度的喉头水肿可给予地塞米松或局部喷雾治疗，防止造成呼吸困难。拔管早期，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽部分泌物，并将患者头部偏向一侧，防止因呕吐造成误吸。
（二）气管切开术后护理
气管切开术后患者常不能诉说病情变化。儿童患者尤难配合。因此，需专人护理，特别应注意伤口出血、感染、分泌物（颜色、量、有无血性分泌物，必要时遵嘱予培养）。
1.生命体征观察 气管切开术后，体温增高，除原有炎症性病变外，需注意切口感染及肺部并发症。气管切开解除呼吸道梗阻或行机械通气后，血压、脉搏、心率可能随病情的好转而趋向稳定。如仍不稳定或恶化者，则提示病情危重，但需排除治疗护理不妥造成的原因。气管切开术后，更应注意呼吸变化，呼吸困难的缓解程度，这是气管切开抢救患者是否有效的依据。呼吸时，气管内有异常响声，常为分泌物所致，应及时吸尽。
2.体位 术后患者宜平卧，可在颈下垫一薄枕，使颈伸展，头部不能过高或过低，防止内套管角度变化太大而压迫、损伤气管内壁。不能自理患者应勤翻身，2～4h 一次。长期卧床患者需做好褥疮护理，翻身同时拍打患者背部，促进痰液排出，减少肺部并发症。
3.创口处理 术后一旦血痂或气管内分泌物污染创口，应及时换药，至少每日一次，保持创口周围皮肤清洁干燥，防止切口感染，必要时应用抗生素。
4.保持气道通畅 患者床边备有负压吸引器或中心吸引系统，随时吸除或擦去咳出的分泌物，对清醒患者应做好心理护理和解释工作，解除思想顾虑，以取得患者良好合作。注意观察并记录吸引物量和性状改变。经常检查患者两侧呼吸音情况，吸痰时应注意无菌操作，气管内与口鼻腔的吸痰管应分开，一次吸痰时间不超过15s。吸痰管最好有侧孔，插入气管内的深度至少15cm，边退边吸。吸痰管内径不超过套管内径的1/2。吸痰时负压不宜过高，一般不超过2.45kPa（25cmH2O）。及时检查及调整套管囊带松紧度，经常检查套管是否在气管内，防止因套管滑出导致窒息。内套管应4～6h清洗消毒一次，分泌物较多时，可增加清洗次数。最好应用两个同型号内套管交替使用。窦道形成（1周左右）后可更换外套管，防止重新置管困难而发生意外。一旦需要更换应由医生执行，一般需2～3人配合，并充分做好术前准备，术后患者禁用强力镇咳、抑制呼吸和减少呼吸道分泌类药物，如可卡因、阿托品等。(https://www.daowen.com)
5.气道湿化 可用雾化或气管内滴入湿化液，达到气道湿润稀释痰液，抗感染作用。湿化液的配制一般按医嘱执行，可用生理盐水加抗生素及α-糜蛋白酶、激素等药物，每次滴入2～3ml。湿化液需每日新鲜配制，防止污染。另外，一般气管切开患者，可用2～4层纱布，覆盖气管套管口，可起到湿润和过滤空气的目的，但需及时更换。
6.气囊充气与放气 见气管内插管术。
7.吸氧 不能用鼻导管放入气管套管内给氧，此可造成气道阻塞，同时氧气和二氧化碳在套管和气管内交换困难，导致缺氧及二氧化碳潴留加重。应用漏斗样接法与氧气管连接。
8.拔管 如果患者气道阻塞等病因去除，呼吸平稳，能自行咳痰，ABG正常可考虑拔管。一般先行堵管观察24～48h，平稳后方可拔管。拔管前吸尽气管内分泌物。拔管后吸尽窦道内分泌物。然后用蝶形胶布拉拢覆盖创面。一般数日即可愈合，注意局部消毒及换药，防止感染。拔管后仍需密切观察病情变化1～2d，防止病情反复。
（三）机械通气患者的护理
机械通气的患者通常原有疾病较重，气管内插管、气管切开及呼吸机应用又可引起一系列并发症，加之患者不能自述病情及要求，更不能自理生活。因此，应用呼吸机期间需专人护理，密切观察病情变化。
1.临床观察
（1）生命体征的监护
1）体温观察：体温升高一般为感染表现。使用蒸发器的患者，应降低加热温度，有利于改善呼吸道散热。体温下降加之皮肤湿冷可能导致休克。
2）血压、脉搏和心率的观察：应用间隙正压呼吸的初始，可因回心血量及CO下降，血压一度下降，心率加快，但可逐渐恢复到较安全水平。因此，开始应用呼吸机时，尤应注意血压、心率变化，防止低血压、休克、心衰等。如出现血压持续性下降，心率加快，则可能原有病情加重，或机械通气应用不当。
3）呼吸的监护：注意密切观察呼吸频率、节律、深度和呼吸肌活动，胸部的起伏情况及两侧呼吸音是否对称，气囊是否漏气等。
（2）神经精神症状和体征：常反映缺氧及二氧化碳潴留情况，临床上常用作观察机械通气疗效的主要依据之一。如果机械呼吸应用有效，则患者神志渐恢复，瞳孔逐渐缩小，对光反射恢复，同时，吞咽、咳嗽等反射渐好转。反之，则原病情加重，通气过度可发生呼吸性碱中毒，出现谵妄，肌痉挛等兴奋症状。在应用机械呼吸机治疗时，如果神志好转后又出现反复，需及时查ABG，明确酸碱平衡失调的类型，加以纠正。
（3）皮肤及末梢循环：皮肤口唇发绀好转，表示缺氧得到纠正。皮肤苍白，四肢末梢湿冷、发绀，则提示有低血压、休克、代谢性酸中毒的可能。
（4）出入量的观察：根据出入量的变化可了解心肾功能及机体体液平衡情况。呼衰患者经机械通气治疗后，尿量可随病情好转及心肾功能改善而逐渐增加，水肿减轻直至消失。如果尿量减少或无尿，则可能是入量不足、低血压或有肾功能障碍。
2.一般护理
（1）患者体位及褥疮预防：使用呼吸机，增加了患者体位翻动及护理工作的困难，而且影响了呼吸道分泌物的引流，重症者易引起褥疮。因此，应经常帮助患者翻身。翻身时，注意不要牵拉呼吸机管道，防止呼吸机内积水倒灌。病情允许时，可脱开呼吸机，嘱病员自己改变体位。神志清楚者，在翻身的同时可予以拍背，鼓励有效咳嗽排痰。昏迷或体力严重衰竭时，臀部加用气圈，保持受压部位皮肤的干燥和清洁，预防褥疮发生。
（2）眼睛的护理：昏迷患者用凡士林纱布覆盖眼睑，定时滴注眼药水，必要时可用蝶形胶布使眼睑闭合，防止眼球干燥、污染和并发角膜溃疡。
（3）口腔护理：可以用3%硼酸水每日口腔含漱数次，加强口腔清洁及护理，防止口腔炎。
（4）饮食与营养：使用呼吸机的患者常影响其进食，大多需要静脉输液维持能量需要，但不能完全解决患者营养需要和维持水、电解质平衡。如果患者消化功能良好，可早期给予鼻饲。神志清楚后，拔除胃管，鼓励患者自己进食，以维持良好的营养，增强机体抵抗力。
3.呼吸机治疗中的护理
（1）呼吸机监测：护理人员需要熟悉呼吸机性能，经常检查机器运转是否正常，及时记录呼吸机的工作参数，注意呼吸机运转是否正常，及时发现机器故障。
（2）观察呼吸机参数调节：如果呼吸机通气应用正确、病情渐稳定好转、自主呼吸与机器呼吸同步良好，患者即感舒适。如果出现自主呼吸与机器呼吸拮抗，表现呼吸急促，辅助呼吸肌用力，原有缺氧及二氧化碳潴留的症状加重。不同类型的呼吸机观察的重点也不同，限压型呼吸机其潮气量、频率、吸呼比为监测重点。限量呼吸机的重点为气道压力、频率和吸呼比。限时型呼吸机的气道压力、潮气量、吸呼比为监测重点。另外，ABG是监测呼吸机疗效的重要指标。因此，每日至少检查一次，必要时应随时检查。根据结果随时调整呼吸机工作参数。
（3）保持呼吸道通畅：首先要做好气管内插管、气管切开的护理；其次促进有效咳嗽排痰，可预防和治疗肺不张、肺部感染。还可应用抗生素、激素及糜蛋白酶加温湿化或气管内滴药。拔管后，可给予雾化吸入，有助于痰液的稀释和呼吸道的充分湿化，同时解除支气管痉挛。定时行气管内吸痰，及时吸尽呼吸道分泌物。吸痰时应注意：①对清醒患者应解释所要进行的操作，做好心理护理，争取患者的合作。②吸痰前给予适量的过度通气，防止缺氧。③选择合适的吸痰管，质地不能过硬，有端孔和侧孔，有助于减少对支气管、气管黏膜的损伤。④放入吸痰管时，不用负压吸引。吸痰时，捻转上提，予以负压吸引，不宜上下抽动吸痰管，吸痰管进入深度要超过气管内插管或气管套管的深度。⑤一次吸痰时间不超过15s。吸痰时，负压不能太大，吸痰间隙给予加压给氧。⑥吸痰过程中，密切观察病情变化和有无缺氧表现，一旦出现明显缺氧，即暂停吸痰，予以辅助呼吸。
（4）使用呼吸机过程中感染的预防：①病房紫外线消毒，2次/d。减少室内人员，消毒液擦地，减少交叉感染；②所有接触患者的器械，吸痰前必须更换，定时消毒，操作应严格无菌；③保持气管切开创面的清洁与干燥，及时更换敷料；④雾化液和湿化液每日新鲜配制，防止污染；⑤气管内套管、呼吸机管道、雾化器等每日进行消毒；⑥注意口腔卫生，开放气囊时，吸尽口腔分泌物，防止误吸。
（解金枝）