心脏起搏和电复律的护理

第五节　心脏起搏和电复律的护理

一、人工心脏起搏术后的护理

人工心脏起搏器本身可发生故障及产生并发症，因此人工心脏起搏术后观察和护理十分重要。术后患者48h内应常规送入ICU进行特别监护。如果病情不稳定，可适当延长监护时间。室内应设有完整的监护系统，包括ECG、脉搏、呼吸、血压的监护和各种除颤、起搏，进行CPR的抢救器械和药品。密切观察病情，严格交接班制度。

（一）一般护理

1.伤口护理　为了安置埋藏式起搏器，在患者胸前或腹部皮下等处，分离了一个囊腔。因此易形成局部血肿，导致感染而使手术失败。故安装埋藏式起搏器患者术后应常规应用胸带或腹带局部加压包扎和砂袋压迫切口（但不得压在起搏器上），以减少伤口渗血，时间一般6～12h。且伤口本身是致病菌入侵的门户，加之导管作为异物增加了感染的危险。因此，术前备皮、手术室消毒和手术操作过程中应严格无菌操作，术后需保持病房及床单的整洁，做好伤口的皮肤护理。应在无菌条件下，每日更换敷料，局部可用酒精纱布或抗生素纱布湿敷，并且密切注意切口有无渗血。渗血较少者，一般术后24h拔除皮片引流。渗血过多者，应及时更换敷料，在无菌条件下抽出残血。必要时，应用抗生素预防感染。一旦发生感染，应及时治疗，指导患者注意个人卫生。

2.卧床及其护理　卧床是预防术后起搏器故障和并发症的有效方法之一，尤其是防止电极脱位。因为安置心内膜电极后，需要胶原纤维形成包裹电极，使之不易脱落移位。一般胶原纤维在损伤后6～7d明显出现，2周内达高峰。因而主张患者卧床休息2周左右，不要过早活动。另外，心内膜电极一般由静脉经右房到右室心尖部，结合血流的力学方向分析，加之导管电极端重力克服血流浮力的影响，患者采用平卧位或左侧卧位为佳。一般每2h交替一次。翻身时，动作需轻稳，同时鼓励患者活动四肢，以防静脉血栓形成。但应限制安置起搏导线侧肢体活动，以免电极脱出。因右侧卧位易导致电极脱位，故一旦发现患者右侧卧位时，应立即检查心律和心率，同时通过ECG，必要时通过床旁X光机透视或拍片，观察电极有无脱位。

3.饮食及排便护理　患者术后卧床易引起便秘。而便秘患者排便时，用力屏气易造成电极脱位及原有的心脏病加重。因此，除做好饮食护理，多食含纤维素类食物，以防便秘外，还应指导患者正确使用便器及排便方法。如出现便秘征象者，可给予轻缓泻药，口服果导片、番泻叶及开塞露灌肠等方法加以及时纠正，患者术前应进行床上排便训练。

（二）生命体征的监护

1.体温的观察护理　观察体温能及时发现机体的全身反应情况。由于手术创伤的应激反应，术后经过一段分解期，故常有低热，但一般不超过38.5℃，时间不超过3d。如果持续时间长，或/和体温超过38.5℃，应考虑感染的可能，如肺部、切口或其他部位感染。发热可影响起搏效果，因此必须密切观察体温变化。发热者应配合医生积极寻找发热原因，及时处理。如果切口感染重，持续高热，应考虑沿导管所致心内膜感染的可能，必要时拔除导管。

2.脉搏、心率和心律的观察　安装起搏器患者的脉搏和心率应与起搏频率相一致，而且安装起搏器后，患者的心率及脉搏不会因为发热而增加。如果测得的脉搏或心率超出或少于预置心率的5次/min以上者，即为异常。脉搏和心率的增快常见于起搏器故障致心搏失控，或电池临近耗竭时发生的高频振荡，易致室速、室颤而危及生命。故一旦发生，即与医生取得联系，立即加以处理。脉搏和心率减慢常见于起搏器失效、电极脱位、导线断裂及外电干扰等。如果脉搏、心率＜40次/min时，往往导致阿一斯综合征的发生。遇此情况，应立即给予舌下含化异丙肾上腺素，同时静脉点滴异丙肾上腺素，维持有效循环，密切配合医生及时排除故障。

要不断注意脉搏和心率的频率，更重要的还要注意搏动强度。目前可采用特制的耳垂（指、趾、或鼻）换能器进行外周脉搏监护。佩戴起搏器的患者，当导管电极脱位时，由于电信号的继续发放，心脏示波器仍可显示起搏器搏动而不发生警报。而此时外周脉搏监护就能及时发现患者已进入休克状态，进而加以处理，避免发生危险。

密切观察心律，如心脏起搏患者的心律不齐，发现期外收缩时，应立即处理，避免发生危及生命的严重心律失常。

3.呼吸监护　呼吸监护时，除注意频率外，还应观察其节律和深度，及时发现呼衰对心脏的严重影响。起搏器安置术后，患者的呼吸应平稳。如果突然出现呼吸急促和不能解释的胸痛，应观察有无心律失常、咯血、低血压、发绀等症状。如出现上述症状，则提示有肺栓塞的可能。另外，肺感染或经胸壁心肌穿刺或开胸安置心肌电极的起搏患者，发生气胸时可出现呼吸困难、呼吸频率增快，发现后及时处理。

4.血压监护　术后应常规测量血压，选择理想的起搏频率。如MAP增高，脉压减小，血压恢复正常较为满意。对长期心率缓慢的患者，起搏频率不宜过快。如发现不明原因的低血压，起搏随着体位或呼吸运动改变，并出现胸痛或上腹部疼痛，听诊闻及心包摩擦音时，应考虑心肌穿孔的可能。应立即床旁X线片观察电极位置。如出现休克症状、静脉压增高、奇脉时，应考虑心包填塞的可能。此时应严密监护心律，立即做好抢救准备和治疗工作。

二、电复律后护理

（一）一般护理

电复律后尚未清醒者，应将头偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管内。为避免恶心、呕吐，术后禁食2h，其后给予清淡、易消化食物，注意保持大小便通畅。术后患者应绝对卧床2～3d。应减弱室内光线，保持安静。

（二）心电监测(https://www.daowen.com)

转复成功后，应继续观察2～3h，直至患者心律、心率稳定。如出现并发症，则应延长监护时间，并配合医生进行及时治疗。

（三）注意病情变化

注意患者神志、面容及有无栓塞征象。密切观察患者的血压及呼吸变化，防止转复后呼吸抑制及血压过低。同时注意患者心功能变化，一旦出现心衰，及时给予强心、利尿及对症处理。电复律成功后，患者会自觉症状好转甚至消失。护士应经常巡视患者，随时观察病情变化及术后用药反应。如果其后症状重复出现，应及时触脉并记录ECG，迅速向医师汇报，尽早采取应急措施。

（四）稳定情绪

转入普通病房后，一般卧床休息2～3d。可予镇静药以稳定患者情绪。

（五）药物治疗

根据病情给予口服或静脉注射抗心律失常药物，以维持疗效。对其疗效及毒副反应需密切观察。术前抗凝治疗者，术后继续抗凝2～4周。

三、中心静脉插管的护理

中心静脉插管的护理工作十分重要，护理得当可以减少并发症的发生，减轻患者的痛苦。在护理工作中，密切观察病情的变化是重要的一环，除此以外，还需观察下列情况：

（一）伤口处理

定时清洁伤口，更换敷料，一般每日至少消毒一次，并注意局部伤口有无红肿，是否有感染征象，一旦发现需迅速处理。

（二）静脉插管护理

防止管道堵塞而影响CVP。必须随时注意滴速及回血是否通畅。每隔2～4h快速点滴10～15ml，以确保其通畅，必要时可用肝素溶液冲洗。避免导管从穿刺部位脱落。每隔一定间隙试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱以及管头部血栓或血管内部堵塞等情况。随时注意管道连接是否牢靠，固定是否良好，防止导管松动或连接处脱落。患者体位改变时，要及时调整“零点”以利正确测压。

（三）注意补液速度

根据病情变化输入液体，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺负担。防止液体流尽，大量空气进入右房，导致空气栓塞。

（黄明慧）